Bloque de enfermedades coexistentes y medicina perioperatoria

Para el semestre 2013-2 se eligió desarrollar el tema de enfermedades coexistentes y medicina perioperatoria.

No es extraño que para la situación actual de la medicina en general y la anestesia en particular ha ido tomando un papel protagonico el hecho de tratar pacientes cada vez mas enfermos, situación que ha hecho que el anestesiólogo este pasando de ser un profesional exclusivo del quirófano a uno que tiene un rol activo en los periodos pre, intra y postoperatorio, dando una importantisima función a la valoración preanestesica y a las decisiones en la fase posterior al procedimiento.

Se tratara en este bloque de abarcar por sistemas las principales patologías en cuanto a prevalencia en el medio, de esta manera se iniciara con a) Situaciones especiales, nuevas epidemias; b) Sistema cardiovascular; c) Sistema endocrino; d) Sistema nervioso; e) Sistema respiratorio; f) Sistemas hepático y renal.

El propósito de cada charla sera hacer una revisión general de la patología a tratar para finalizar con un corto pero concreto análisis de una crisis o complicación que pueda presentarse durante la anestesia de pacientes que presenten la comorbilidad mencionada.

Esperamos contar con su seguimiento y aportes durante este bloque.

a)

Julio 16: Paciente obeso
Julio 23: Paciente adicto
b)
Julio 30: Alteraciones conduccion cardiaca
Agosto 6: Falla cardiaca
Agosto 20: Enfermedad cardiaca isquemica
Agosto 27: Enfermedad valvular
c)
Sept 3: Trastornos suprarrenales
Sept 17: Diabetes
Sept 24: Trastornos tiroideos
d)
Octubre 1: Epilepsia
Octubre 15: Accidente cerebrovascular y HSA
Octubre 22: Hipertension endocraneana y tumores
Octubre 29: Hipertension pulmonar
e)
Nov 5: EPOC
Nov 19: Asma
f)
Nov 26: Enfermedad hepatica
Dic 3: Enfermedad renal

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Paciente obeso y anestesia

Obesidad y anestesia from Anestesia - Universidad CES

Toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST)

Los anestésicos locales han sido y seguramente serán una de los permanentes elementos de uso diario en la practica de la anestesia. El mayor y mejor conocimiento de las técnicas regionales tanto para anestesia como analgesia se basan en el uso de estos medicamentos, de los cuales indudablemente tenemos que conocer lo suficiente para hacer una practica mas segura.

Es imposible escapar a la posibilidad estadistica de enfrentarse a una posible toxicidad por anestésicos locales, pero si es posible, muy posible lograr que en el que hacer propio se desarrollen siempre técnicas para evitarla, ademas de una constante revisión de las variantes clínicas y métodos de tratamiento.

El llamado es a reconocer el escenario de LAST como poco frecuente pero no así poco importante, reconociendo que mal diagnosticado y mal tratado puede dar al traste con la vida del paciente.

La sospecha y la instauración rápida de medidas así como la prevención son el secreto!

Toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST)

Toxicidad sistémica por anestésicos locales from Anestesia - Universidad CES

Técnicas de neuroprotección

Esta claro que el acto anestésico involucra la gran mayoría de los sistemas corporales sin mencionar aquellos en los que el procedimiento quirúrgico se realizara pero es frecuente que olvidemos el rol principal que juega el SNC dentro de la practica diaria, sin la correcta manipulación de este la anestesia seria un fracaso rotundo, esta es pues una corta, pero concreta revisión de cuales son las técnicas útiles y con demostrada eficacia para lograr que en cualquier procedimiento quirúrgico el SNC se trate de manera fisiológica evitando desenlaces inesperados que puedan generar morbilidad en el paciente.
Aunque se describen numerosas técnicas para lograr mantener la fisiología del SNC solo algunas de ellas están demostradas como útiles, así la invitación es a no olvidar y mantener en practica la normotensión, normoglicémia liberal y adecuada reserva hemodinámica.

Técnicas de neuroprotección

Técnicas de neuroprotección from Anestesia - Universidad CES

AGRADECIMIENTOS FINALES

Este bloque teórico - práctico de ecografía perioperatoria, no hubiera sido posible sin la colaboración de varias instituciones.

La principal sede fue la Clínica Las Américas, que nos prestó el espacio y el ecógrafo, y en ocasiones hasta sus especialistas. La Clínica CES, el CENDES y el Instituto Neurológico de Colombia también nos prestaron sus instalaciones y sus equipos para las actividades. A estas instituciones, un enorme agradecimiento.

Muchas gracias a los doctores Carlos Restrepo, Nicolás Jaramillo, Alejandro Cardozo, Juan Camilo Rendón y Luis Fernando Botero por su participación activa a lo largo del semestre y sus aportes académicos. 

Finalmente, muchas gracias a los residentes por su dedicación.

Ecocardiografía transesofágica: Vistas básicas

La ecocardiografía transesofágica ha sido hasta ahora una herramienta exclusiva de cardiólogos y anestesiólogos cardiovasculares. En general, es más invasiva que la transtorácica, y estos riesgos y sus aplicaciones muy especializadas la han alejado de las manos del anestesiólogo general.

Sin embargo, tiene una ventaja sobre la ecocardiografía transtorácica en el perioperatorio y es que es de más fácil acceso en un paciente abierto y cubierto con campos quirúrgicos.

Pensamos que más adelante, los anestesiólogos generales llegaremos a utilizarla para pacientes cardiópatas, en choque y en cirugía mayor no cardíaca (transplantes, vascular, etc…).

A sabiendas de que es un tema muy complejo, y de que todavía no estamos en ese punto donde el anestesiólogo pueda hacer un uso más generalizado de esta herramienta, hicimos una breve introducción a las vistas ecocardiográficas transesofágicas, haciendo un paralelo continuamente a la ecografía transtorácica que habíamos revisado previamente (Ver las entradas anteriores).

Nos fue muy útil para entender las vistas de transesofágica el simulador de la Universidad de Toronto. Es un recurso muy importante y con este simulador uno puede jugar mucho hasta alcanzar un conocimiento básico, sin riesgo para ningún paciente, antes de introducirse en la práctica clínica.

Recomendamos practicar bastante con este simulador mientras se lee un capítulo de un texto guía.

http://pie.med.utoronto.ca/TEE/TEE_content/assets/applications/standardViews/index_spanish.htm

Ps.: Mientras preparábamos esta actividad, salió una revisión en Anesthesia & Analgesia con el mismo enfoque, es decir, comparando las vistas básicas de eco transtorácica con las de eco transesofágica. Aquí pueden encontrar este documento, que recomendamos enfáticamente. 

AGRADECIMIENTOS FINALES

Este bloque teórico - práctico de ecografía perioperatoria no hubiera sido posible sin la colaboración de varias instituciones.

La principal sede fue la Clínica Las Américas, que nos prestó el espacio y el ecógrafo, y en ocasiones hasta sus especialistas. La Clínica CES, el CENDES y el Instituto Neurológico de Colombia también nos prestaron sus instalaciones y sus equipos para las actividades. A estas instituciones, un enorme agradecimiento.

Muchas gracias a los doctores Carlos Restrepo, Nicolás Jaramillo, Juan Camilo Rendón y Luis Fernando Botero por su participación activa a lo largo del semestre y sus aportes académicos. Finalmente, muchas gracias a los residentes por su participación activa y juiciosa.

ANESTESIA REGIONAL GUIADA POR ECOGRAFÍA

El doctor Johan Sebastián Rivera, residente de tercer año presentó una actividad teórico práctica, donde habló de los cuatro bloqueos que todo anestesiólogo debe conocer, con los cuales puede manejar el dolor en el 95% de sus pacientes. Éstos son, dos abordajes de plejo braquial y dos de miembro inferior.

Para cirugías de hombro, interescalénico, y para cirugías distales del miembro superior, uno de entre los abordajes supraclavicular, infraclavicular o axilar; aunque la evidencia para escoger uno de estos tres es contradictoria, y según escuela varía la utilización de cada uno, el doctor Rivera hizo su explicación con supraclavicular, el más usado por los anestesiólogos del CES.

Para miembro inferior, explicó el bloqueo de nervio femoral y los bloqueos de ciático a niveles poplíteo y glúteo. Como siempre, se hizo la práctica de escaneo con ecógrafo en un voluntario, en busca de estos abordajes.

En esta ocasión no se envió bibliografía previa, porque son bloqueos que la mayoría de los residentes realizan con frecuencia; sin embargo, recomendamos estas dos páginas de internet:

www.usra.ca y www.neuraxiom.com

También recomendamos el libro de NYSORA, Tratado de Anestesia Regional, editado por Hadzic, y los manuales de anestesia regional del Cook County y de la Clínica Mayo.

En la siguiente sesión, la doctora Lady Johana Castañeda, residente de segundo año, nos presentó las aplicaciones de la ecografía en anestesia neuroaxial y en bloqueos del tronco. Para esta sesión, la bibliografía que repasamos previamente fue esta:

Ultrasonography of the Adult Thoracic and Lumbar Spine for Central Neuraxial Blockade

Ki Jinn Chin, F.R.C.P.C.,* Manoj Kumar Karmakar, M.D.,† Philip Peng, F.R.C.P.C.‡

La charla que presentó la residente se encuentra aquí:

También en esta sesión hicimos una práctica con transductor curvo en la columna de un voluntario, y repasamos las técnicas de paravertebral, intercostal, TAP, ilioinguinal e iliohipogástrico.