jueves, 16 de mayo de 2013

Enfoque ecográfico del choque.



Con todas las herramientas adquiridas en las reuniones previas, nos metimos de lleno en la valoración del choque por ecografía. De los múltiples protocolos existentes escogimos dos: el protocolo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock) para el diagnóstico etiológico y seguimiento de la terapéutica del paciente en choque, y el protocolo FEER (Focused Echocardiography Evaluation in Resuscitation) para el paciente que está en paro cardíaco.

Otros protocolos como el FALLS, el CAUSE, entre otros, son muy útiles; sin embargo, no fueron la guía utilizada para esta actividad.

La bibliografía que se envió para lectura previa fue la siguiente:



Por problemas logísticos, les quedamos debiendo el video de esta actividad.



RUSH

El protocolo RUSH es una evaluación rápida pero completa del paciente que está en choque; permite hacer un diagnóstico etiológico del choque y por consiguiente, enfocar adecuadamente la terapia. El protocolo RUSH tiene una mnemotecnia con tres componentes:
1. La bomba
2. El tanque
3. Las tuberías

Si recordamos estos tres pasos, sabremos entonces siempre cómo hacer el protocolo completo; se le debe hacer TODO el protocolo a los pacientes que llegan con choque, para definir el tipo de choque y enfocar la terapéutica. Con práctica, esta evaluación completa toma menos de tres minutos.

Evaluar "la bomba" es hacer un protocolo simplificado de ecocardiografía, que es muy parecido al FATE (Ver la entrada de ecocardiografía transtorácica). Con este paso, sabemos si el paciente está en choque cardiogénico, si tiene signos de falla derecha sugestivos de TEP o si tiene un taponamiento cardíaco.

Evaluar "el tanque" es hacer una evaluación de cómo está la volemia y definir si el paciente responde a volumen, así como determinar si hay algún lugar donde el paciente está sangrando de manera significativa, que podría llevar a un diagnóstico etiológico e incluso a conductas quirúrgicas.
La evaluación del tanque consiste basicamente en un protocolo FAST (determinando así si hay algún sangrado intraabdominal), una ecografía de vena cava inferior (Ver la entrada de valoración de la volemia de este mismo blog) y un ecografía pulmonar.

Por último, mirar las tuberías nos ayuda a encontrar una causa vascular que se asocie al choque. Consiste basicamente en una ecografía de la aorta abdominal para buscar signos de aneurisma o disección, una mirada rápida supraesternal para determinar si hay disección de aorta torácica o aneurisma, y una ecografía de venas femoral y poplítea, determinando la compresibilidad, buscando una trombosis venosa profunda que pueda sugerirnos un TEP.

Con estas tres revisiones rápidas podemos encontrar muchas de las causas de inestabilidad y darle un apellido al choque con la clasificación tradicional, así:

- Choque cardiogénico: En el FATE veríamos un corazón con pobre contractilidad, en la evaluación pulmonar podríamos ver congestión (líneas B) y en la evaluación de la vena cava inferior probablemente encontraríamos una vena muy distendida y con poca colapsabilidad/distensibilidad.
- Choque hipovolémico: En la bomba veríamos un corazón vacío e hipercontráctil, en la vena cava inferior veríamos gran colapsabilidad/distensibilidad. Dependiendo de la causa de la hipovolemia, si el paciente está sangrando podríamos encontrar un FAST positivo, un derrame pleural (hemotórax?) en la eco pulmonar, o una aorta con aneurismas.
- Choque obstructivo: En el FATE puede observarse si hay derrame pericárdico con signos de taponamiento. La ecografía pulmonar es muy sensible para determinar si hay o no neumotórax y su extensión. Si el origen es un TEP se encontrarán signos de falla derecha y distensión de la cava asociada a pérdida de la colapsabilidad/distensibilidad.
- Choque séptico: Aunque los hallazgos no son tan obvios, sí es muy útil la ecografía para guiar la reanimación.



FEER

Con respecto a la ecocardiografía durante la RCP, si bien es cierto que no hace parte todavía de las guías de la AHA de reanimación, hay evidencia importante de que puede ser muy útil a la hora de determinar algunas causas de paro cardíaco (en la ‘D’ secundaria, útil en todos los ritmos de paro, pero de mayor valor en los NO desfibrilables). Lo más importante es que la evaluación con ecocardiografía no interfiera con el soporte básico, es decir las compresiones y la ventilación, por lo que se debe tomar en pausas menores a diez segundos o incluso durante las compresiones. Por ello, la vista más útil es la subcostal, que no interfiere con el masaje; allí, se deben descartar signos de falla cardíaca derecha (que sugieran TEP), alteraciones gruesas de la contractilidad (que sugieran infarto y choque cardiogénico), derrame pericárdico (que sugieran taponamiento); también es de utilidad pronóstica, pues los pacientes que a pesar de la reanimación pierden toda la contractilidad y en quienes el corazón se dilata y las válvulas pierden movimiento y competencia (“corazón fofo”), rara vez recuperan circulación espontánea (¡OJO, esta información debe ser usada con mucha cautela!).
La vista subcostal se debe asociar a algunas de las ventanas usadas en choque, para evaluar otras causas (FAST, pulmonar, aorta abdominal, etc., según las causas sospechadas clínicamente).



OTROS USOS EN CHOQUE


También para guiar la reanimación hídrica nos serán muy útiles las valoraciones repetidas de la cava inferior (en cuanto disminuya la colapsabilidad/distensibilidad, es probable que el paciente no requiera más líquidos) y el seguimiento de la ecografía pulmonar (en cuanto empiecen a aparecer líneas B, se hace improbable que el paciente siga respondiendo a volumen).

No olvidar que en pacientes chocados, el acceso vascular con ecografía disminuye el tiempo de la punción y disminuye las complicaciones asociadas (Ver entrada de Accesos vasculares en este mismo blog).

Ecocardiografía transtorácica.



Dentro del bloque de ecografía que hemos estado llevando a cabo a lo largo del semestre, llegamos a los talleres donde revisamos los temas de ecocardiografía.

Para este segmento necesitábamos de un transductor sectorial, que no está tan presente en los quirófanos de la ciudad como el lineal o el curvo. Es por ello que estuvimos en CEMDE en dos sesiones, y en la Clínica CES en otras tres ocasiones. Agradecemos a estas dos instituciones la colaboración prestada.

Lo primero que revisamos fueron las vistas básicas de ecocardiografía transtorácica. Aunque los cardiólogos utilizan veinte vistas básicas, debido a lo enfocado que debe ser el examen por anestesiólogos, escogimos un protocolo de ecocardiografía simplificada, el FATE (Focused Assesment in Transthoracic Echocardiography); ver la entrada en el blog de esta reunión.

Luego de definir unas vistas básicas, tuvimos otras dos reuniones donde revisamos un par de temas muy importantes para el anestesiólogo: aprendimos a determinar la respuesta a volumen del paciente por medio del ecógrafo y a valorar la función miocárdica del paciente.



RESPUESTA A VOLUMEN.

Partiendo de la base de que en la monitoría hemodinámica moderna, las presiones de llenado (PVC y presión de cuña) son consideradas medidas muy malas de la precarga del paciente, y de que lo que se imponen son las medidas dinámicas de la precarga (es decir, aquellas que por medio de la interacción corazón pulmón o algún otro medio, permiten no definir un volumen intravascular, sino saber en qué parte de la curva de Starling se encuentra el paciente y si va a mejorar el gasto cardíaco con la aplicación de líquidos), decidimos utilizar las medidas ecográficas que se ajustan a estos principios. Hicimos mucho énfasis en la evaluación rápida de la vena cava, que permite definir con los cambios respiratorios si el paciente responde o no a volumen.

Para tener en cuenta, las dos medidas útiles son:
-       Si el paciente está en ventilación ESPONTÁNEA, se debe usar el índice de COLAPSABILIDAD, y el umbral para definir respondedor o no, es el 50%.
-       Si el paciente está en ventilación CONTROLADA, se debe usar el índice de DISTENSIBILIDAD, y el umbral es 18%.

Aunque con limitaciones, estas dos medidas son muy fáciles de hacer, y son fácilmente repetibles, por lo que se convierten en un instrumento para seguir al paciente fácilmente.

La bibliografía que se utilizó en el tema fue esta:


A continuación se deja el video de la parte teórica de esta actividad.





FUNCIÓN MIOCÁRDICA.

La siguiente actividad, con la asesoría del doctor Juan Camilo Rendón, urgentólogo y residente de cuidado intensivo, consistió en la valoración ecocardiográfica de la función miocárdica.

Insistiendo nuevamente en el carácter cualitativo de la valoración ecográfica por los anestesiólogos, donde el objetivo es hacer diagnósticos de trabajo rápidos para el paciente crítico, mas no hacer exámenes extensos con mediciones complejas (que requieren mayor entrenamiento) se especificó que en el paciente en choque la valoración de la función miocárdica se debe hacer de manera cualitativa, es decir, definir si el paciente tiene derrame pericárdico y signos de taponamiento, y si tiene o no alteraciones gruesas de la contractilidad global; la medición de la valoración de la función de cada uno de los 17 segmentos, y la medición de una fracción de eyección quizás no sean tan prioritarias para el anestesiólogo que apenas se está entrenando en ecografía. Sin embargo, para el anestesiólogo que trabaja en cuidados intensivos tal vez sí sean útiles estas mediciones, y en especial su seguimiento en el tiempo, por lo que se repasan algunas de estas medidas a continuación.

  •          Fracción de acortamiento: La medición más fácil, pero la menos precisa. Una medición lineal, en un solo eje, usualmente con la utilización de modo M en una vista paraesternal de eje largo. El umbral para hablar de disfunción aquí es del 25%, aunque en realidad es una medición muy pobre.
  •         Cambio de área fraccional: Sube la dificultad, y mejora algo la utilidad diagnóstica. Se toman imágenes en sístole y en diástole del ventrículo izquierdo en una vista paraesternal de eje corto a nivel de los segmentos medios (papilares). Se toma el área de la cavidad, incluyendo dentro del área medida los músculos papilares; se comparan las áreas en sístole y diástole. Los valores normales son 35% a 65%.
  •         Fracción de eyección: La más difícil de hacer por personas no entrenadas, pero la que más información aporta en cuanto a contractilidad; aunque se espera que el anestesiólogo entienda cómo se hace, lo ideal es no hacer esta medición sin el entrenamiento adecuado. El objetivo aquí ya es medir volúmenes y para ello, se mide el tamaño de la cavidad en sístole y en diástole, en dos cortes perpediculares (apical eje largo y cuatro cámaras); asume que el ventrículo tiene forma cónica y divide el ventrículo en 20 cilindros, que se hacen a partir de las imágenes en los dos cortes.


Se debe recordar que estas mediciones de la contractilidad, si bien son las más usadas, tienen limitaciones, como por ejemplo, que no son completamente independientes de la precarga o la poscarga. No se revisaron otras medidas más complejas como el dP/dt, que tal vez son más adecuadas para estas situaciones.

La bibliografía que se envió antes de la reunión fue la siguiente:

El video de esta actividad queda pendiente.


La siguiente reunión fue la integración de todas las actividades de ecocardiografía, donde se evaluó un protocolo de enfoque y manejo del choque, que integra toda la información vista. Ver la entrada de enfoque y manejo del choque.

Finalmente, muchas gracias a Nicolás Gómez y al residente Juan Sebastián Múnera por su participación en la actividad como modelos. 

Ecocardiografía transtorácica: 20 vistas básicas y protocolo FATE.


A partir de cuatro formas de poner el transductor en el tórax del paciente (paraesternal, subcostal, apical y supraesternal) se obtienen veinte vistas básicas para el examen de todo el corazón. De estas, hicimos especial énfasis en las cuatro vistas básicas que componen el protocolo FATE, un protocolo mucho más fácil de realizar que el examen completo, y que aporta la suficiente información para, de manera cualitativa, tomar decisiones rápidas en el perioperatorio.

A continuación se adjunta el video de la corta charla.







Luego de la charla se hizo una actividad práctica, con la asesoría del doctor Nicolás Jaramillo. El doctor Nicolás es cardiólogo ecocardiografista y hemodinamista, y nos hizo un taller 'hands on', donde el objetivo era que cada residente aprendiera a ubicar las principales vistas y a reconocer la anatomía pertinente.

Se envió con anticipación un documento explicando el protocolo FATE, del cual dejamos la referencia a continuación para ser consultado para ampliar lo visto en el video.



Muchas gracias al doctor Nicolás Jaramillo, cardiólogo de la Clínica Las Américas y del CEMDE; muchas gracias al CEMDE en esta ocasión, por prestarnos sus locaciones y sus equipos para esta actividad.



Acceso vascular con ecografía



Existen múltiples recursos virtuales donde se puede aprender el acceso venoso guiado por ecografía; aquí un par de ellos:


Además, en muchas instituciones de la ciudad se hace acceso venoso con ecografía, y los residentes tienen exposición al tema frecuentemente.

Por esta razón, decidimos hacer la charla de este tema un poco más profunda (un enfoque diferente al didáctico y sencillo que veníamos realizando en el resto del semestre).

El doctor Jose Julián Estrada nos presentó la evidencia y las guías que existen respecto al uso de la ecografía para el acceso vascular.

A continuación, el video de la actividad.