Continuando con las crisis en anestesia, se abordó el tema de Feocromocitoma desde la fisiopatología hasta el manejo de las crisis intraoperatorias; haciendo énfasis en la valoración y manejo preoperatorio. Se discutieron temas como el uso de Dexmedetomidina en este contexto y de la extubación despierto vs dormido.
Se adjuntan entonces las diapositivas de la conferencia y el resumen de la misma, con algunos aportes de la discusión final con el docente.
Feocromocitoma valen from
Anestesia - Universidad CES
FEOCROMOCITOMA – Valen
·
Generalidades:
o
Tumor de células cromafines
o
En la glándula Adrenal se producen:
§
Corteza: Glucocorticoides: Cortisol,
Mineralocorticoides, Aldosterona
§
Medula: Catecolaminas: Dopamina, NA, Adrenalina
o
Incidencia: 2.1 por cada 1 millon de personas
por año. Hombre: Mujer à
1:1
o
Es un tumor secretor de catecolaminas:
Principalmente Noradrenalina
o
Causa de HTA < 0.1%
o
Generalmente son unilaterales derechos (90%)
o
El 90% son en la médula adrenal
o
Pero pueden ser por células paraganglionares del
SNA por migración durante el desarrollo embriológico
o
Regla de los 10%
§
10% Familiares (MEN 2, Neurofibromatosis tipo 1,
VHL)
§
10% Bilaterales
§
10% Malignos (por compromiso de órganos
cercanos)
§
10% Extra-adrenales
§
10% pacientes sin HTA (asintomáticos)
·
Clínica: En negrilla la triada característica
o
HTA sostenida
o
Cefalea
o
Diaforesis
o
Palpitaciones
o
Temblor
o
Síntomas paroxísticos (Epinefrina – Dopamina)
·
Diagnóstico (Ver diapositiva)
o
Fisiopatología:
§
Fenilalalnina -> Tirosina -> Dopa ->
Dopamina -> Norepinefrina -> Epinefrina y Normetanefrina (ambos pasan a ácido vanilimandélico)
o
Lo más sensible es medir metanefrinas libres en
plasma (99% de S y 89% de E) y lo más específico es medir niveles de Ácido
Vanilimandélico (S: 64% y E: 95%)
·
Consideraciones perioperatorias
o
Diagnóstico preoperatorio
o
Mortalidad hasta del 50%
o
Objetivos:
§
Evaluación física
§
Evaluar presencia de disfunción cardiaca
§
Control de PA
o
Expansión de volumen: En los primeros 10min
podría ser 1000cc de cristaloides por la vasodilatación que harán con la
anestesia o el retiro del feocromocitoma
·
Historia clínica completa:
o
Gravedad y tipo de sintomatología, así como
complicaciones de la misma
o
Valoración de la necesidad de bloqueo alfa: Los asintomáticos no requieren alfa bloqueo
§
Para un bloqueo adecuado existen los criterios
de Roizen
o
Valorar la necesidad de bloqueo B: Solo si
desencadena taquicardia
o
Bioquímica: Glucemia, iones, calcio, función
renal, HLG (ojo con Hto pq son hemoconcentrados)
o
Ecocardio: Buscando disfunción
o
EKG: Buscando HVI y QT prolongado (pueden
presentar Taquiacardia ventricular de puntas torcidas)
o
Rx de tórax: Buscando cardiomegalia
·
Factores de riesgo: de presentar crisis
catecolaminérgicas
o
Tumor >4-6cm
o
Duración de la cirugía-anestesia (Ojo con el
neumoperitoneo)
o
Niveles basales de catecolaminas muy elevados
o
PAS muy elevada preoperatoria
o
Requerimiento de reintervención por posible
siembra no detectada
·
Medicamentos controladores:
o
Clonidina: Agonista alfa 2
o
Fenoxibenzamina: Antagonista alfa 1 y 2
o
Prazosina
Antagonista alfa 1
o
Propanolol: BB no selectivo
o
Labetalol: Alfa y Beta bloqueo
o
Metoprolol: B1 B
o
Alfa metiltirosina: Inhibidor de tidoxilasa à Solo en pacientes con
Cirugía contraindicada que requieren tratamiento prolongado}
Bloqueo alfa:
·
4 a 14 días antes de la cirugía, pero mínimo 48
horas, incluyendo la mañana de la cirugía
·
Indicaciones:
o
PA>200/130
o
HTA paroxística no controlada
o
Hto>50%
·
Fenoxibenzamina:
o
Bloqueo no competitivo
o
Irreversible
o
Vida media>24-36 horas
o
Se debe suspender más o menos 24 horas antes de
la cirugía
o
Dosis 10 a 20mg/8h
o
Efectos secundarios:
§
Taquicardia refleja
§
Hipotensión postoperatoria
§
Somnolencia
·
Prazosina:
o
1-2 mg/6-8h (max 12mg/día)
·
Criterios de Roizen 1983: Para determinar un
alfa-bloqueo adecuado
o
PA< 160/90 por 24H antes de la cx
o
Hipotensión ortostática con PA>80/45
o
EKG sin cambios del ST-T por al menos de 1
semana
o
< 1 latido ventricular prematura cada 5
minutos
Un estudio
publicado en Urology 2010 comparó el manejo en dos centros de referencia en
Clinica Mayo y Cleveland Clinic usando fenoxibenzamina en el primero y
doxazosina o prazosina en el segundo à
Se encontró que no hubo diferencias significativas en el desenlace clínico sin embargo si en el control de las
cifras tensionales, siendo mejor controlado con fenoxibenzamina (aunque con
mayor incidencia de hipotensión) que con la prazosina/doxazosina.
·
Betabloqueo:
o
No son de uso rutinario
o
Taquicardia y/o arritmias
o
SIEMPRE con bloqueo alfa adrenérgico previo
o
OJO pacientes con cardiomiopatía inducida por
catecolaminas: Edema pulmonar
o
Indicaciones:
§
Taquicardia persistente >130LPM o > 110
tras iniciar alfa-bloqueo
§
HC de arritmias
§
Existencia de angina
§
Feocromocitoma productor de adrenalina
o
Propanolol (más
usado): 80-120mg/día
o
Labetalol: 0.25mg/kg
·
Sulfato de Mg
o
Inhibe la liberación de catecolaminas de las
células cromafines y altera la respuesta a estas e el receptor adrenérgico
o
Dosis 40-60mg/kg seguidos de infusión de 1-2g/h
en pacientes con QT prolongado o hipoMg
·
Dexmedetomidina:
o
Atenúa la respuesta simpática a la IOT
o
Buena sedación preoperatoria
o
Mejor control hemodinámico
o
Mejor control del dolor POP
o
1mcg/kg en bolo y luego 0.5mcg/kg/min
·
Consideración intraoperatorias:
o
Cualquier estímulo doloroso podría desencadenar
una crisis catecolaminérgicas
o
Monitoreo invasivo despierto vs dormido
o
Monitoreo ASA básico + TOF y gasto urinario
o
Cateter epidural analgésico T10-L11
o
Evitar TPS y Ketamina
o
Relajación: No liberadores de histamina, y ojo
que si se usa Sulfato de Mg se puede prolongar la relajación
o
Manejo de la HTA: NTP, Fentolamina, NTG
o
Control de taquicardia con BB o
Calcioantagonistas
o
Arritmia: Sulfato de MG
o
Glucometrías seriadas en el transoperatorio:
Puede haber picos de hipoglucemias al extirpar el feocromocitoma por inhibición
de la catecolaminas inicialmente de las células B pancreáticas
o
Eventos críticos:
§
Inducción
§
Intubación
§
Incisión
§
Neumoperitoneo
§
Manipulación
§
Ligadura drenaje venoso
o
Pacientes que vengan sin alfablqueo: Ingresar
con NTP
o
Al remover el tumor: Infusión de vasopresor
o
Anestesia basada en la analgesia
·
Técnica quirúrgica:
o
Abierta vs Laparoscopica
§
Lpx: Menor manipulación, menos dolorosa, menos hospitalización
§
Abierta: Menor manipulación del tumor pq no
tiene neumo, menor tiempo intraoperatorio
·
Crisis intraoperatoria:
o
Si PAS>200mmHg à
NTP o fentolamina
o
Taquicardia sinusal o TSV: Esmolol
o
Si es cardiópata no se debe usar BB por riesgo
de edema pulmonar: Se debe usar Amiodarona
o
Extrasistoles ventriculares: Lidocaina
o
TV puntas torcidas: Sulfato de MG
o
Hipotensión Postextirpación:
§
Reposición de volumen: 1000 Cristaloides en 10
minutos, si persiste: usar coloides y si no hay respuesta: Vasopresores
·
Cuidado POP:
o
Extubación en plano profundo para evitar
estímulo del SNS pero es controversial ya que se puede realizar extubación con
sedoanalgesia.
o
Niveles de catecolaminas se normalizan a los 7 a 10 días almacenadas en
nervios periférico
