viernes, 19 de septiembre de 2014

Sindrome de Miembro Fantasma Doloroso

En esta ocasión se revisó el tema: Síndrome de Miembro Fantasma Doloroso, por parte de una de las residentes de tercer año. Se repasó la fisiología, los factores de riesgo, la prevención y el manejo de la misma. Se adjuntan las diapositivas y un breve resumen de la charla.

Si se desea alguna de las bibliografías presentadas en las diapositivas se pueden solicitar a r.anestesia.ces@gmail.com


Miembro fantasma doloroso valen from Anestesia - Universidad CES

MIEMBRO FANTASMA DOLOROSO
·         Factores de riesgo:
o   Dolor previo a la amputación:  Es un factor independiente
o   Perdida del miembro superior dominante
o   Amputación bilateral
o   Amputación del miembro inferior
o   Amputaciones proximales
o   Dolor en el muñón
o   Depresión
o   Dolor intraoperatorio:
·         Definiciones: Dolor postamputación:
o   Dolor de miebro fantasma:
§  Sensación doloroso por la sensación de la presencia del miembro
§  Incidencia 50-80%
o   Sensación miembro fantasma:
§  Sensación diferente al dolor
§  Incidencia 90% primeros 6 meses
o   Dolor en el muñón
§  Dolor en extremidad residual
§  Persiste solo el 10-5%
§  Incidencia del 50%
·         Fisiología del dolor:
o   Fibras A delta en ganglio de la raiz dorsal -> tracto espinotalámico lateral -> Hipotalamo y tálamo
o   Neuromas: Reorganicación de fibras Adelta y C que hacen que sean hiperexitales que hace regulación a la alta lo que genera aumento de la sensibilidad a cualquier alteración o estímulo. Además hay aumeto de las conexiones interneuronales que hace que haya estímulo distal y duela en otro territorio.
o   Fibras tipo C hace conexión interneuronal hace conexión con las laminas I y II  en asta dorsal y las A delta con las láminas III y IV: Pero cuando hay este tipo de alteraciones hay un cambio entre estas fibras por lo que se produce la disminución del umbral del estímulo doloroso.
o   Hay además alteración en la expresión de la sustancia P y alteración en el receptor NMDA (Glutamato)
o   La teoría cortical o supraespinal: Propone remodelación a nivel cortical, con amplificación de los campos, con aumento del homúnculo de dicha extremidad,. Se genera memoria del dolor.
o   Hay disminución de los receptores de opioides: esto explica la pobre efectividad de estos medicamentos  en esta patología
·         Clínica:
o   Dolor puede ser de cualquer tipo: Puede llevar a telescopaje (Sensación de tener el miembro presente pero pegado al cuerpo sin poder moverlo). Puede llevar a trastornos del sueño, acelera inicio de enferemdades cardiovasculares, entre otras
·         Dolor crónico: (Ver tabla en diapositiva)
·         Analgesia preventiva:
o   Disminuye o previene sensibilización central
o   Impide reorganización en SNC
o   Varios blancos:
§  Locales
§  Antagonistas NMDA: Analgesia epidural y bloqueo perineural
§  Opiodes: Uso previo a la instalación del síndrome
§  Gabapentoides: Se puede usar antes de, por ejemplo en pacientes con enfermedad arterial crónica que se
·         Terapia en espejo:
o   Programa de Imaginería motora graduada: Consiste en ubicar el mimbro no amputado en un espejo y evaluar si con el reposo o al movilizarlo hay dolor o no y hacer sensibilización progresiva a la no presencia del miembro
·         Síndrome de Mama fantasma:
o   Se podría usar Bloqueo Interpectoral: Solo en Mastectomías  o cirugía de mama con implantes subpectorales, no en mamoplastias de reducción. Se busca administrar el AL cerca al Nervio Pectoral Lateral ubicado entre el pectoral mayor y el pectoral menor. Existe otro abordaje el cual busca la arteria acromiotorácica ubicada entre ambos pectorales y cerca de ella administrar el AL.