ANTIDEPRESIVOS Y SU USO EN EL PACIENTE CON DOLOR

Hoy en día es indiscutible el beneficio de los antidepresivo en el manejo del dolor crónico, es por esto que entender sus indicaciones, su farmacología y uso actual es de vital importancia para el anestesiólogo.

A continuación se anexa una charla clara y concisa sobre los aspectos más relevantes del manejo de estos medicamentos por parte del anestesiólogo. Se dejan las diapositivas y un breve resumen de la exposición.

Antidepresivos y su uso en el paciente con dolor munera from Anestesia - Universidad CES

ANTIDEPRESIVOS Y SU USO EN EL PACIENTE CON DOLOR

Historia

-          Utilizados desde su introducción en 1950

-          Merskey y Jester: Tienen propiedades analgésicas las cuales no dependen de alteraciones en el estado de ánimo

-          Se puede estar ejerciendo el efecto analgésico sin tener efecto antidepresivo y visceversa: Van por vías diferentes

-          Dolor crónico: >2 meses de dolor luego del estímulo

Clasificación:

-          Tricíclico: Más económicos, mayor número

o   Amitriptilina, Imipramina, Desipramina, Nortrptilina

-          ISRS:

o   Serotonina, Paroxetina, Sertralina, Escitalopram

-          Duales:

o   Duloxetina, Venlafaxina, Desvenlafaxina, Milnacipran

-          IMAO’s: No tienen registro INVIMA

o   Fenelzina, Tranilcipromina

-          Los más usados: tricíclicos y Duales

-          Venlafaxina, Amitriptinlina, Desipramina, Imipramina: Solamente aceptados por la FDA para depresión, no obstante se usa para manejo de dolor crónico (autorizados para este fin en Colombia)

-          Duloxetina: Aceptado por FDA para neuropatía diabética, fibromialgia, dolor crónico musculoesquelético

-          Milnacipran: Autorizado por FDA solo para Fibromialgia (no autorizado para depresión a pesar de estar catalogado como antidepresivo)

Mecanismo de acción:

-          Disminuye la recaptación de noradrenalina y serotonina (a nivel del cordón espinal en vías descendentes) à No tiene efecto sobre vías ascendentes

-          ACT: NE + 5HT3 + Anticolinérgicos

-          Duales: NE + 5TH3

-          ISRS: 5HT3

-          Bloqueo periférico de Canales de sodio

-          Bloqueo local acción de PgE

Antidepresiovs Tricíclícios: Son los más completos: Ver tabla diapositiva

-          Inhibición de la recapatación de monoamina

-          Antagonismo de receptor NMDA y alfa adrenérgico

-          Bloquea canales de sodio

-          Incrementa la función del receptor GABA

-          Son los que más efectos secundarios tienen: sobre todo sobre sus efectos muscárinicos: resequedad de mucosas

-          Los efectos secundarios inician antes que los efectos moduladores del dolor (Efectos adversos: primera dosis, efectos moduladores del dolor: 2 semanas)

-          Efectos secundarios: Xerostomía, xerophthalmia, Retención urinaria, sedación, constipación, sedación, arritmias cardiacas, hipotensión ortostática, anorgasmia, disminución de la libido, ganancia de peso, cefalea, nauseas, diarrea, disfunción eréctil, ansiedad.

-          La dosis para dolor es mayor que la necesaria para efectos antidepresivos

-          Entre Amitriptilina y la Imipramina (los más disponibles en nuestro medio) es la imipramina.

Contraindicaciones:

-          >65 años: Por efectos cardiovasculares

-          Prolongación de QT

-          IAM reciente

-          Trastorno de conducción cardiaca

-          Glaucoma de ángulo estrecho

-          Prostatismo: hacen retenciones urinarias severas

-          IMAOs, ISRS (Pueden hacer manías y síndromes serotoninergicos)

Amitriptilina:

-          Uno de los más estudiados

-          Dosis inicial: 10-25mg (media a una tableta), aunque la dosis efectiva es de 150 a 300mg pero se debe hace de forma escalonada, de ahí la mayor incidencia de efectos adversos

-          Interacción con terapia HAART (no dar en neuropatía por VIH)

-          NNT: 3,1 con precios muy bajos (medicamento ideal? à Problema: efectos adversos muy rápidos y requiere dosis MUY altas para tener efecto como modulador del dolor, por tanto pobre adherencia la tratamiento)

Imipramina:

-          Menor potencia que otros ADT

-          Dosis inicial 75mg (3 tabletas)

-          Efectivo para dolor neuropático con NNT 2.2

-          Tiene menos efectos adversos que los demás

Deipramina: à más efectivo y mejor tolerado

-          Metabolito de la Imipramina

-          Inhibidor más potente de NA

-          Inicio más rápido (2-5 días)

-          Menor sedación

-          Disminuye el umbral convulsivo

Antidepresivos duales: Menos potentes pero mejor tolerados

-          No acción muscarínica ni histamínica

-          Todos son más inhibidores de serotonina

-          La IASP recomienda Antidepresivos duales como primera línea para dolor neuro´´atico y de origen central. Guas canadienses los sigen poniendo como segunda línea.

-          Poca interacción medcamentsoa

-          Duloxetina: Vida media de 8-17 horas, relación inhibición de Serotonina: Norepinefrina à 9:1

-          Venlafaxina: 3-7 horas, relación inhibición S:N: 115:1

-          Desvenlafaxina: 11 horas, relación inhibición SN: 85:1

-          Milnacipan: 8 horas, relación inhibición SN: 3:1

Venlafaxina: (Efexor)

-          Primero en salir al mercado, más económico

-          NNT: 4,5

-          Principal acción: serotoninérgica a bajas dosis

-          Metabolito activo: Desvenlafaxina

-          Efecto adversos más tolerables que con ADT

-          Le fue mejor que a la gabapentina en un RCT grande.

Duloxetina: (Cymbalta)

-          Aprobada por FDA para dolor crónico

o   Neuropatía diabética, Fibromialgia, Dolor musculoesquelético crónico

-          NNT: 5.7

-          No usar en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho

-          OJO con pacientes con enfermedad hepática

-          Dosis 60-120mg (2 a 3 tabletas)

Milacipran (Savella)

-          Aprobado por FDA para fibromialgia y no para depresión

-          Eficacia balanceada para NE y Serotonina

-          Iniciar 12.5mg y titular hasta 50mg x 2 dosis

-          Pocas interacciones medicamentosas

-          Aparentemente el de mejor proyección en el futuro, no hay reportes de fracaso terapéutico

Escitalopram

-          Cada vez tiene menos aceptación para manejo de dolor crónico, incluso poninedolo por debajo de los opioides

MATERNA OBESA

Dentro del bloque de obstetricia, se abordó el tema de la Materna Obesa.
Se realiza un abordaje inicial pasando por los cambios fisiológicos, implicaciones anestésicas y cuidados postoperatorios. Se adjunta un breve resumen de la charla.

Materna obstetra from Anestesia - Universidad CES

MATERNA OBESA – Prada

Introducción:

-          Aumento de mortalidad ante parto y periparto

-          Maternas: 30-40% en USA son obesas

-          IMC:

o   Sobrepeso >25

o   Preobeso: 25-29.9

o   Obeso I: 30-35

o   Obeso II: 35-40

o   Obeso III: >40

Epidemiología:

-          El 34.4% son obesas grado I a III

-          Prevalencia en el embarazo: 8.1% a 11.3%

-          Riesgo de cesárea aumenta un 50% con sobrepeso y más del doble con obesidad

-          Obesidad se relaciona con HTA, enf coronaria, ECV, DM, Colelitiasis, hígado graso no alcohólico

-          Factores: hereditarios, endocrino, neuronal, genético, hereditario y psicosocial

-          Una embarazada normal gana: 12-15kg pero el 20% de la embarazada obesa gana >20kg

-          La muerte en anestesia está dada por un desastre en el manejo de la vía aérea, neumonitis (broncoaspiración) y resucitación fallida.

-          Aumento de complicaciones:à Ver Diapositiva

o   DM gestacional: RR 1.78 y 2.95 sobrepeso y obesas respectivamente

Cambios Fisiológicos:

-          Pulmonar:

o   Pared torácica más pesada, con mamas más prominentes, aumenta gasto energético para respirar y el consumo de oxígeno es elevado incluso en reposo

o   La respiración es más superficial y corta con volúmenes corrientes bajos

o   La Capacidad Residual Funcional (CRF) se reduce en supino  por la restricción de movimiento del diafragma debido a la obesidad abdominal

o   Durante la anestesia general la CRF puede disminuir hasta un 50%

o   Se producen de forma más fácil atelectasias por disminución de la presión de cierre de la vía aérea

o   Aumento de la  resistencia en la VA

o   Difusión pulmonar de O2 es mínimamente afectada

o   La vía aérea superior pasa de difícil a MUY DIFICIL

o   Resistencia apnea: Obesa: 3 minutos para caer por debajo de 90%

o   Los gases arteriales: PaO2 en embarazo: 100mHg, Obesa a término: 85mmHg, Obesa postparto: 86mmHg, Obesa no embarazada: 76mmHg

-          Cardiovasculares:

o   Aumento del GC y de la volemia

o   Alto flujo en circulación pulmonar. LAHP puede darse dependiente de la posición supino (aumenta la Presión capilar pulmonar y el consumo de O2)

o   La muerte de causa cardiovascular es 12 veces mayor: Ojo con el cambio de posición por colapso aortocava

o   FC: Aumenta en obesas embarazadas vs no embarazadas

o   GC: Aumenta en obesas embarazadas

o   Dependen mucho del tono simpático

o   Riesgo más alto de preeclampsia 4 a 5x más en obesas

-          Gastrointestinales:

o   No es claro que haya aumento del volumen gástrico y < pH

-          Endocrino:

o   DMGestacional es más frecuente

o   Las ya diabéticas disminuyen sensibilidad a la insulina inicia en la semana 12 a 14 y progresa hasta el tercer trimestre donde es más marcada

-          Coagulación:

o   Aumenta el riesgo de TVP y TEP: 6 veces si IMC >35

-          Consideraciones GO:

o   Aumenta el riesgo de preeclampsia, ruptura uterina, desaceleraciones, LA meconiado, Trabajo de parto más prolongado, Presentaciones atípicas y macrosomias

o   MAcrosomía fetal: Más compromiso en aumento de peso durante el embarazo que antes del embarazo (ideal < 12Kg)

-          Implicaciones para RN:

o   Riesgo de muerte si embarazo40 semanas: 4.5 más

o   Aumenta defectos del tubo neural

o   Aumento de malformaciones congénitas

o   Aumenta la incidencia de ingreso a UCIN

Manejo anestésico:

o   Evaluación preconcepción:

§  Control glicémico ajustado 3 meses antes del embarazo: Esto disminuye el riesgo de aborto y malformaciones

§  Reducción de peso preconcepción disminuye riesgo de preeclampsia en un 50%

§  Cuidado con pacientes con Bypass gástrico: No perder peso rápidamente en el primer trimestre, en términos generales no se debe perder peso durante el embarazo

o   Preanestesia:

§  Manguito apropiado para el tamaño. Se puede usar antebraquial o canalizar línea arterial

§  Mesa quirúrgica apropiada: Juntar dos mesas si lo requiere

§  Evaluar idealmente en el comienzo del tercer trimestre

o   Parto Vaginal:

§  Analgesia epidural:

·         Reduce consumo de O2, atenua el incremento del GC, el catéter permite extensión a anestesia

·         20% son fallidas en obesidad mórbida

·         El 75% requiere más de un intento y el 14% >3 intentos

·         Iniciar con aguja normal

·         Posición sentada preferible a decúbito, fijar catéter luego de acostarla decúbito lateral

·         Siempre probar el catéter

o   Cesárea:

§  Porfilaxis broncoaspiración: Citrato de sodio, ranitidina, metoclopramida (ojalá 30 minutos antes, pero desde los 5 minutos ya hay efecto sobre el esfínter esofágico con la metoclopramida)

§  IMC>35 se relacionan con cesárea prolongada (>2 horas), ojo con la espinal: definir si desde el inicio se hará con general o epidural extendida

§  Anestesia general:

·         Vía aérea:

o   Materna + obesa: vía aérea MUY DIFICIL

o   Ojo con mamas prominetnes: use mango de laringo corto

o   Aumento de diámetro AP: Posición en rampa

o   Edema de vía aérea: durante el trabajo de parto

o   Siempre use rampa y desplazar el útero hacia al izquierda

o   Alinear ejes: mejora IOT, parámetros hemodinámicos y respiratorios

o   Hacer sello a dos manos (solicitar ayuda)

o   Intente realizar IOT despierto

o   Realizar BURP de ser necesaria

o   Intubación de secuencia rápida

o   Preoxigenacion adecuada

o   Preparar carro de VAD, tener en cuenta qe la intubación despierta empeora la liberación de catecolaminas y por tanto empeora la preeclampsia

o   Inductores: se pueden usar todos (ojo con ketamina en preeclampsia).

o   SuccinilColina: 1 – 1.5mg/kg (peso ideal)

o   Estrategias de ventilación: FiO2 alto, siempre PEEP, elevar panículo adiposo para liberar presión toracoaodominal: Siempre rampa por lo menos a 25 grados

§  Raquídea:

·         Dosis: se requiere menor dosis por plexo venoso más dilatado, espacio estrecho y LCR disminuido

·         Los glúteos con abundante tejido adiposos: posición Trendelemburg que eleva el nivel

·         Duficultad técnica para GO aumenta tiempo Qx

·         Ojo con compromiso de la capacida vital, CRF y el VEF1      

§  Epidural anestésica:

·         Usarla cuando la cesarea >2horas

·         Si VA preocupante

·         Alteración severa de la función cardiovascular: Se podría usar combinada

·          

-          Consideraciones generales:

o   Siempre regional a menos que esté contraindicada

o   Siempre que sea anestesia general: TOT y ventilación controlada

o   Movilización temprana y fisioterapia

o   Manejo adecuado del dolor

-          Complicaciones:

o   Lesiones de nervio periférico son más comunes que la materna normal

o   Aumentan: ITUs, hemorragia, TVP, TEP, atelectasias, neumonías aspirativas, hipoxemias, reintubaciones, apnea del sueño, IAM, Paro, muerte

-          PACU:

o   Ojo con la apnea del sueño

o   Ojo con el dolor

o   Manejar patologías asociadas

o   Tiene el doble de incidencia de desaturación, hipoventilación y obstrucción de vía aérea: Siempre usar monitoreo de la relajación

o   Si tiene SAHOS: Que traiga el CPAP y usarlo en el POP

-          UCI:

o   Las principales causas de ingreso son: hemorragia postparto, desordenes respiratorios, preeclampsia severa.

o   Preferir midazolam y lorazepam en el primer trimestre (diazepam tiene riesgo de labio leporino)

o   No tolerar hipotensión

o   Ni hay datos sobre uso de infusiones de propofol

TRAUMA EN PEDIATRIA

TRAUMA EN PEDIATRÍA

A continuación se expondrá una revisión sobre Trauma en Pediatría dada por uno de nuestros residentes de tercer año. Se hace un enfoque desde la perspectiva ATLS y el papel del anestesiólogo.

Se dejan las diapositivas y un breve resumen de la charla.

Trauma en pediatría from Anestesia - Universidad CES

ABORDAJE INICIAL DEL PACIENTE PEDIÁTRICO TRAUMATIZADO

·         El trauma en pediatría incluye afección psicológica, dinámica familiar y la obvia función física generada por el impacto.

·         Es el problema número uno de salud pública pediátrica en el mundo.

·         Epidemiología: <1-3 años: 79.4%: De estos: <1 año: 47%

·         Causas: Más pequeños: No intencionales, Adolescentes: Traumas de más alto impacto, autoagresión

·         Mortalidad:

o   Tres tiempos:

§  Al momento de la lesión: Principalmente en TEC

§  Primeas horas luego del trauma

§  Días después del trauma: Reanimación inadecuada y falla orgánica múltiple

o   El 70% mueren en el primer momento

·         Trauma penetrante vs cerrado: 1:12

·         7% tienen trauma intencional: Maltrato: Principalmente si tiene estigmas en cuello, genitales, pómulos, glúteos

·         Sitios más comunes de trauma en niños: mentón, frente, tibias, antebrazos

·         Los sistemas de trauma institucionales deben tener tres componentes claves:

o   Conocer la comunidad

o   Integrar esfuerzos

o   Ser multidisciplinarios

·         Puntaje de Trauma: Triage vs Gravedad de lesión

o   GCS Pediatric Variables (Ver diapositiva)

o   Revised Trauma Score (RTS): à 11 puntos=Trauma grave. Evalúa 3 aspectos: (Problema: Validado para niños >10 años)

§  Frecuencia respiratoria,

§  PAS

§  GCS

o   Pediatric Trauma Score (PTS):  à Punto de corte: 8 puntos =Trauma grave.

§  Peso: >20kg, 10-20, <10

§  Vía aérea

§  PAS

§  SNC

§  Herida abierta

§  Esqueleto (fracturas)

o   Age-Specific Peditratic Trauma Score: Ajustada a la edad (Problema: Requiere tablas para aplicarla)

§  GCS

§  PAS

§  Pulso

§  FR

Evaluación primaria

o   A= Via aaerea con control de la columna cervical

o   B: Respiracion y ventilación, pulsoximetro

o   C: Circulación

o   D: Daño neurológico

o   E: Exposicion ambiental y control

·        A: Vía aérea: Complicaciones asociadas a pobre control de la vía aérea son la segunda causa de muerte en anestesia pediátrica. Siempre hacerlo con control cervical ya que los Rx y la tomografía pueden ser normales existiendo lesiones. Solo se puede tener tranquilidad con una RNM que descarte la lesión

o   Generalmente utilizar Secuencia rápida de intubación

o   Propuestas:

§  Etomidato: 0.2-0.3mg/kg y Ketamina 2 a 4 mg/kg (OJO: no en ptes con Hipertensión endocranean, en términos generales no en TEC)

§  Fentanil: 2 a 3mcg/kg, midazolam 0,05ª 0.1mg/kg y Lidocaina 1mg/kg

§  à Con respecto a los RNM:

·         Rocuronio: 0.8mg a 1.2mg/kg o SuccinilColina 1mg/kg (Ojo: aunque aumenta PIC y PIO mejora las condiciones de intubación y por ende el aumento de la PIC asociado a una intubación traumática)

·        B: Ventilación:  Luego de asegurar la vía aérea se debe inspeccionar, palpar, percutir, auscultar el tórax del paciente y buscar causas reversibles (No se menciona toma de PA, EKG)

·     C: Circulación: El reconocimiento de un niño en shock es difícil, por el aumento del tono simpático que tienen los niños lo que hace que no hagan hipotensión fácilmente (lo hacen al perder casi el 40% de la volemia), por lo que su primera respuesta es el aumento de las resistencias vasculares sistémicas.

o   Evaluar:

§  Estado mental

§  Frecuencia cardiaca

§  Apariencia de la piel

§  Pulsos periféricos presentes normales

§  Ojo con la hipovolemia: Signo de mal pronóstico: Ver gráfica

o   Líquidos: primer bolo: 20cc/kg de cristaloides: Ojalá la solución multielectrolítica

§  Reevaluar si no hay respuesta se puede administrar un segundo bolo de 20cc/kg y hasta un tercer bolo de 10cc/kg en bolo. à Luego seguirían hemoderivados

§  En TEC es mejor la solución salina al 3%

o   Cuidado con las heridas de escalpe, vísceras solidas abdominales y traumas pélvicos

o   Accesos venosos: Si no se consiguen à inmediatamente pasar a acceso intraóseo (puede permanecer hasta 24 horas)

·         D: Evaluación Neurológica: Siempre aplicar las siguientes tres escalas

o   Escala AVDI

o   Escala GCS pediátrica

o   Reacción y tamaño pupilar

·         E: Exposición con prevención de hipotermia:

o   Buscar lesiones ocultas

o   Evitar úlceras por presión

o   Prevenir hipotermia: Niño pierde más fácil calor y es más difícil recuperarlo

Evaluación secundaria:

·         SAMPLE:

S: Síntomas

A: Alergias

M: Medicamentos

P: Past Illnesses

L: Last meal (Ayuno)

E: Eventos relacionados con el peritrauma

Evaluación terciaria:

·         Monitorizar

·         Paraclínicos

·         Imágenes

·         Evolución clínica