PREVENCIÓN DE NAUSEAS Y VÓMITO POSOPERATORIO

PREVENCIÓN DE NAUSEAS Y VÓMITO POSOPERATORIO

Federico Puerta

Residente de anestesia 1 año

Universidad CES

DEFINICIONES

Nauseas: 

·         sensación de molestia en el estómago con necesidad de vomitar.

·         Como la intensidad varía con el tiempo, se debe evaluar por intervalos. Se evalúa con:

·         EVA (Desde no nauseas hasta peores nauseas imaginables y es el método, gold standard.

·         Escala Numérica (0 - 10)

·         Escala Verbal (ningún síntoma, leve, moderado y severo).

Vómito: 

·         Expulsión forzada de contenido gástrico a través de la boca o nariz

Arcadas: 

·         Similares al vómito, pero ningún contenido gástrico entra en la faringe (ondas secas).

Episodio emético: 

·         Una o más situaciones de vómito y/o arcadas separadas por no más de 1 min

EPIDEMIOLOGÍA Y GENERALIDADES

Incidencia general: 20 – 30%.

Nauseas 50%, Vómito 30%.

Segunda queja en el POP (1ra es dolor).

  Complicaciones raras:

·         Aspiración gástrica.

·         Dehiscencia de suturas.

·         Ruptura esofágica.

·         Enfisema subcutáneo / neumotórax.

ETIOLOGÍA

Sustancias tóxicas en luz intestinal 

·         Liberación de serotonina por células enterocromafines, lo que genera un estímulo vagal con estimulación de la zona dorsal del tronco del encéfalo.

Toxinas y fármacos absorbidos

·         Desde el torrente sanguíneo van al área postrema en 4to ventrículo, hay estimulación de la zona quimiorreceptora y se genera una señal emetógena.

Estimulación del sistema vestibular

        

·         No se sabe si los anestésicos o analgésicos pueden estimular el sistema vestibular à mareo con el movimiento à NVPO.

PREDICTORES

Sexo femenino:

·      Mayor susceptibilidad a estímulos emetógenos (3 veces más) – OR      2.6.

·    Factor predictivo del paciente más importante.

Antecedente de NVPO, mareo con el movimiento o Migraña:

·      Segundo factor más importante.

·      Como factor único tiene una sensibilidad < 50%.

No Fumadores:  1.8 veces el riesgo., 3er factor.

·     Nicotina à Rc. GABA à Liberación indirecta de Dopamina

Edad:

·     Niños > 3 años: ↑ riesgo de NVPO.

·     Adultos: ↓ riesgo por década OR: 0.88.

Anestesia

·         Anestésicos inhalados: factor de riesgo relacionado con la anestesia    más importante

·         Opioides perioperatorios: no importante. Ningún opioide ha demostrado ser más contraproducente que otro

·         Opioides posoperatorios: el tercer factor de riesgo más importante, es dosis dependiente

·         Óxido nitroso: menos que los inhalados e independiente de ellos, 4to factor más importante.

·         Duración de la anestesia: relación directamente proporcional

VALORACIÓN DEL RIESGO

PUNTAJE DE APFEL 1999: Predice NVPO hasta 24h. Todos los puntajes: S. Y E. = 65 – 70%

.

Factores predictores de NVPO tras anestesia espinal:

•      Sexo femenino, AP de mareo, taquicardia preoperatoria, opioides IV preoperatorios, procaína intratecal, uso de fenilefrina ó adrenalina, hipotensión o bloqueo alto (T4 o más alto).

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN

Analgesia multimodal:

·         reducción de la utilización posoperatoria de opioides

AINEs:

·         Como pueden reducir consumo de opioides, reducen también las NVPO. Son equivalentes a dar ondansetrón 4mg.

Ondansetrón:

•      Mejor contra el vómito que contra las nauseas. Es el gold standard y se utiliza a dosis: 4 mg IV /8mg VO. Es más efectivo dado al final de la cirugía. tV ½ = 4h.

Aprepitant:

•      Mejor contra el vómito que contra las náuseas. Larga acción tV ½ = 40 horas. Se utiliza en dosis de 40 y 80 mg vo. Mejor que ondansetrón para prevenir vómito a las 24 – 48 horas POP y disminuir la severidad de las náuseas las primeras 48 h POP.

Dexametasona

•      Profilaxis: 4 – 5 mg IV. Aplicar luego de la inducción (inicio de acción lento). Dosis de 8 mg mejora la calidad del alta y de la recuperación, disminuyendo náuseas, adyuvante de la analgesia. En dosis única no aumenta el riesgo de infección y puede producir hiperglicemia en pacientes suceptibles

Metilprednisolona

•      40 mg/IV. Mismo efectos adversos de dexametasona.

Haloperidol:

•      Eficacia similar al ondansetrón y dexametasona. Se usa en dosis:0.5 –2 mg IM/IV, se han reportado arritmias pero no a dosis de NVPO, aunque existe riesgo de prolongación de QT à No se recomienda como terapia de primera línea.

Metoclopramida:

•      A dosis bajas (10mg) no reduce NVPO . A dosis > 20mg es antiemético: 25 – 50 mg similar a ondansetrón, pero a estas dosis se asocia con mayor frecuencia de extrapiramidalismo.

Dimenhidrinato o Difenhidramina

•      1 mg/kg IV. Si efectividad es similar a ondansetrón. No hay datos suficientes para establecer tiempo de administración, dosis o perfil de efectos adversos (sedación, retención urinaria, boca seca, visión borrosa y síntomas extrapiramidales).

Escopolamina Transdérmica

•      Antimuscarínico de acción central. El parche se pone la noche anterior a la cirugía, o 2 – 4 horas entes de la anestesia. No debe cortarse porque la cubierta es la que prolonga el tV ½ (72h).

Propofol

•      Propiedades antieméticas a dosis subhipnóticas (concentraciones necesarias en plasma 343 ng/ml, lo normal 3-6mcg/ml) Dosis de 20 mg a necesidad à Terapia de rescate en PACU, efecto corto.

PACU

•      Anti 5HT₃ à Rápido y sin efecto sedante.

•      Ondansetrón 1 mg de tratamientoà eficiencia mejor que 4 mg de ondansetrón profiláctico.

•      Solo se necesita ¼ de la dosis preventiva para el rescate.

•      Se puede combinar con dexametasona.