PREVENCIÓN DE NAUSEAS Y VÓMITO POSOPERATORIO
Federico Puerta
Residente de anestesia 1 año
Universidad CES
DEFINICIONES
Nauseas:
·
sensación de molestia en el estómago con necesidad
de vomitar.
·
Como la intensidad varía con el tiempo, se debe evaluar por intervalos. Se
evalúa con:
·
EVA (Desde no nauseas hasta peores nauseas imaginables y es el
método, gold standard.
·
Escala Numérica (0 - 10)
·
Escala Verbal (ningún síntoma, leve, moderado y severo).
Vómito:
·
Expulsión forzada de
contenido gástrico a través de la boca o nariz
Arcadas:
·
Similares al vómito,
pero ningún contenido gástrico entra en la faringe (ondas
secas).
Episodio emético:
·
Una o más situaciones de vómito y/o arcadas
separadas por no más de 1 min
EPIDEMIOLOGÍA Y GENERALIDADES
Incidencia general:
20 – 30%.
Nauseas 50%, Vómito
30%.
Segunda queja en el
POP (1ra es dolor).
Complicaciones
raras:
·
Aspiración gástrica.
·
Dehiscencia de suturas.
·
Ruptura esofágica.
·
Enfisema subcutáneo / neumotórax.
ETIOLOGÍA
Sustancias tóxicas en luz intestinal
·
Liberación de serotonina por células enterocromafines, lo que genera un
estímulo vagal con estimulación de la zona dorsal del tronco del encéfalo.
Toxinas y fármacos
absorbidos
·
Desde el torrente sanguíneo van al área postrema en 4to ventrículo, hay
estimulación de la zona quimiorreceptora y se genera una señal emetógena.
Estimulación
del sistema vestibular
·
No se sabe si los anestésicos o analgésicos pueden estimular el sistema
vestibular à mareo con el movimiento à NVPO.
PREDICTORES
Sexo femenino:
· Mayor susceptibilidad a
estímulos emetógenos (3 veces más) – OR 2.6.
· Factor
predictivo del paciente más importante.
Antecedente de NVPO, mareo con el movimiento o Migraña:
·
Segundo factor
más importante.
·
Como factor único tiene una
sensibilidad < 50%.
No Fumadores: 1.8 veces el riesgo., 3er
factor.
· Nicotina à Rc.
GABA à Liberación indirecta de Dopamina
Edad:
· Niños > 3 años: ↑ riesgo de NVPO.
· Adultos: ↓ riesgo por década OR: 0.88.
Anestesia
·
Anestésicos inhalados: factor de riesgo relacionado con la anestesia más importante
·
Opioides perioperatorios: no importante. Ningún opioide ha demostrado ser más
contraproducente que otro
·
Opioides posoperatorios: el tercer factor de riesgo más importante, es
dosis dependiente
·
Óxido nitroso: menos que los inhalados e independiente de ellos, 4to factor más
importante.
·
Duración de la anestesia: relación directamente proporcional
VALORACIÓN DEL RIESGO
PUNTAJE DE APFEL 1999: Predice NVPO hasta 24h. Todos los puntajes: S. Y
E. = 65 – 70%
.
Factores predictores
de NVPO tras anestesia espinal:
•
Sexo
femenino, AP de mareo, taquicardia preoperatoria, opioides IV preoperatorios,
procaína intratecal, uso de fenilefrina ó adrenalina, hipotensión o bloqueo
alto (T4 o más alto).
ESTRATEGIAS DE
PREVENCIÓN
Analgesia multimodal:
·
reducción
de la utilización posoperatoria de opioides
AINEs:
·
Como
pueden reducir consumo de opioides, reducen también las NVPO. Son equivalentes
a dar ondansetrón 4mg.
Ondansetrón:
• Mejor contra el vómito que contra las nauseas. Es el
gold
standard y se utiliza a dosis: 4 mg IV /8mg VO. Es más efectivo dado al final
de la cirugía. tV ½ = 4h.
Aprepitant:
• Mejor
contra el vómito que contra las náuseas. Larga acción tV ½ = 40
horas. Se utiliza en dosis de 40 y 80 mg vo. Mejor que ondansetrón para
prevenir vómito a las 24 – 48 horas POP y disminuir la severidad de las náuseas
las primeras 48 h POP.
Dexametasona
•
Profilaxis: 4 – 5 mg IV. Aplicar luego de la
inducción (inicio de acción lento). Dosis de 8 mg mejora la calidad del alta y
de la recuperación, disminuyendo náuseas, adyuvante de la analgesia. En dosis
única no aumenta el riesgo de infección y puede producir hiperglicemia en
pacientes suceptibles
Metilprednisolona
• 40 mg/IV.
Mismo efectos adversos de dexametasona.
Haloperidol:
• Eficacia similar al ondansetrón y dexametasona. Se
usa en dosis:0.5 –2 mg
IM/IV, se han reportado arritmias pero no a dosis de NVPO, aunque existe
riesgo de prolongación de QT à No se
recomienda como terapia de primera línea.
Metoclopramida:
• A dosis bajas (10mg) no reduce NVPO . A dosis >
20mg es antiemético: 25 – 50 mg similar a ondansetrón, pero a estas dosis se
asocia con mayor frecuencia de extrapiramidalismo.
Dimenhidrinato o Difenhidramina
•
1 mg/kg IV. Si efectividad es similar a
ondansetrón. No hay datos suficientes para establecer tiempo de administración,
dosis o perfil de efectos adversos (sedación, retención urinaria, boca seca,
visión borrosa y síntomas extrapiramidales).
Escopolamina Transdérmica
• Antimuscarínico de acción central. El parche se pone
la noche anterior a la cirugía, o 2 – 4 horas entes de la anestesia. No debe cortarse
porque la cubierta es la que prolonga el tV ½ (72h).
Propofol
•
Propiedades antieméticas a dosis subhipnóticas
(concentraciones necesarias en plasma 343 ng/ml, lo normal 3-6mcg/ml) Dosis de
20 mg a necesidad à
Terapia de rescate en PACU, efecto corto.
PACU
•
Anti
5HT3 à
Rápido y sin efecto sedante.
•
Ondansetrón
1 mg de tratamientoà
eficiencia mejor que 4 mg de ondansetrón profiláctico.
•
Solo
se necesita ¼ de la dosis preventiva para el rescate.
•
Se
puede combinar con dexametasona.
