Dentro del bloque de ecografía que hemos estado llevando a
cabo a lo largo del semestre, llegamos a los talleres donde revisamos los temas
de ecocardiografía.
Para este segmento necesitábamos de un transductor
sectorial, que no está tan presente en los quirófanos de la ciudad como el
lineal o el curvo. Es por ello que estuvimos en CEMDE en dos sesiones, y en la
Clínica CES en otras tres ocasiones. Agradecemos a estas dos instituciones la
colaboración prestada.
Lo primero que revisamos fueron las vistas básicas de
ecocardiografía transtorácica. Aunque los cardiólogos utilizan veinte vistas
básicas, debido a lo enfocado que debe ser el examen por anestesiólogos,
escogimos un protocolo de ecocardiografía simplificada, el FATE (Focused
Assesment in Transthoracic Echocardiography); ver la entrada en el blog de esta
reunión.
Luego de definir unas vistas básicas, tuvimos otras dos reuniones donde revisamos un par de temas
muy importantes para el anestesiólogo: aprendimos a determinar la respuesta a
volumen del paciente por medio del ecógrafo y a valorar la función miocárdica
del paciente.
RESPUESTA A VOLUMEN.
Partiendo de la base de que en la monitoría hemodinámica
moderna, las presiones de llenado (PVC y presión de cuña) son consideradas
medidas muy malas de la precarga del paciente, y de que lo que se imponen son
las medidas dinámicas de la precarga (es decir, aquellas que por medio de la
interacción corazón pulmón o algún otro medio, permiten no definir un volumen
intravascular, sino saber en qué parte de la curva de Starling se encuentra el
paciente y si va a mejorar el gasto cardíaco con la aplicación de líquidos),
decidimos utilizar las medidas ecográficas que se ajustan a estos principios.
Hicimos mucho énfasis en la evaluación rápida de la vena cava, que permite definir
con los cambios respiratorios si el paciente responde o no a volumen.
Para tener en cuenta, las dos medidas útiles son:
Para tener en cuenta, las dos medidas útiles son:
-
Si el paciente está en ventilación ESPONTÁNEA,
se debe usar el índice de COLAPSABILIDAD, y el umbral para definir respondedor
o no, es el 50%.
-
Si el paciente está en ventilación CONTROLADA,
se debe usar el índice de DISTENSIBILIDAD, y el umbral es 18%.
Aunque con limitaciones, estas dos medidas son muy fáciles
de hacer, y son fácilmente repetibles, por lo que se convierten en un instrumento
para seguir al paciente fácilmente.
La bibliografía que se utilizó en el tema fue esta:
A continuación se deja el video de la parte teórica de esta
actividad.
FUNCIÓN MIOCÁRDICA.
La siguiente actividad, con la asesoría del doctor Juan
Camilo Rendón, urgentólogo y residente de cuidado intensivo, consistió en la
valoración ecocardiográfica de la función miocárdica.
Insistiendo nuevamente en el carácter cualitativo de la
valoración ecográfica por los anestesiólogos, donde el objetivo es hacer
diagnósticos de trabajo rápidos para el paciente crítico, mas no hacer exámenes
extensos con mediciones complejas (que requieren mayor entrenamiento) se
especificó que en el paciente en choque la valoración de la función miocárdica
se debe hacer de manera cualitativa, es decir, definir si el paciente tiene
derrame pericárdico y signos de taponamiento, y si tiene o no alteraciones
gruesas de la contractilidad global; la medición de la valoración de la función
de cada uno de los 17 segmentos, y la medición de una fracción de eyección
quizás no sean tan prioritarias para el anestesiólogo que apenas se está entrenando
en ecografía. Sin embargo, para el anestesiólogo que trabaja en cuidados
intensivos tal vez sí sean útiles estas mediciones, y en especial su
seguimiento en el tiempo, por lo que se repasan algunas de estas medidas a
continuación.
- Fracción de acortamiento: La medición más fácil, pero la menos precisa. Una medición lineal, en un solo eje, usualmente con la utilización de modo M en una vista paraesternal de eje largo. El umbral para hablar de disfunción aquí es del 25%, aunque en realidad es una medición muy pobre.
- Cambio de área fraccional: Sube la dificultad, y mejora algo la utilidad diagnóstica. Se toman imágenes en sístole y en diástole del ventrículo izquierdo en una vista paraesternal de eje corto a nivel de los segmentos medios (papilares). Se toma el área de la cavidad, incluyendo dentro del área medida los músculos papilares; se comparan las áreas en sístole y diástole. Los valores normales son 35% a 65%.
- Fracción de eyección: La más difícil de hacer por personas no entrenadas, pero la que más información aporta en cuanto a contractilidad; aunque se espera que el anestesiólogo entienda cómo se hace, lo ideal es no hacer esta medición sin el entrenamiento adecuado. El objetivo aquí ya es medir volúmenes y para ello, se mide el tamaño de la cavidad en sístole y en diástole, en dos cortes perpediculares (apical eje largo y cuatro cámaras); asume que el ventrículo tiene forma cónica y divide el ventrículo en 20 cilindros, que se hacen a partir de las imágenes en los dos cortes.
Se debe recordar que estas mediciones de la contractilidad,
si bien son las más usadas, tienen limitaciones, como por ejemplo, que no son
completamente independientes de la precarga o la poscarga. No se revisaron
otras medidas más complejas como el dP/dt, que tal vez son más adecuadas para
estas situaciones.
La bibliografía que se envió antes de la reunión fue la
siguiente:
El video de esta actividad queda pendiente.
La siguiente reunión fue la integración de todas las
actividades de ecocardiografía, donde se evaluó un protocolo de enfoque y
manejo del choque, que integra toda la información vista. Ver la entrada de
enfoque y manejo del choque.
Finalmente, muchas gracias a Nicolás Gómez y al residente
Juan Sebastián Múnera por su participación en la actividad como modelos.
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