Con todas las herramientas adquiridas en las reuniones
previas, nos metimos de lleno en la valoración del choque por ecografía. De los
múltiples protocolos existentes escogimos dos: el protocolo RUSH (Rapid
Ultrasound in Shock) para el diagnóstico etiológico y seguimiento de la
terapéutica del paciente en choque, y el protocolo FEER (Focused
Echocardiography Evaluation in Resuscitation) para el paciente que está en paro
cardíaco.
Otros protocolos como el FALLS, el CAUSE, entre otros, son
muy útiles; sin embargo, no fueron la guía utilizada para esta actividad.
La bibliografía que se envió para lectura previa fue la siguiente:
Por problemas logísticos, les quedamos debiendo el video de esta actividad.
RUSH
El protocolo RUSH es una evaluación rápida pero completa del paciente que está en choque; permite hacer un diagnóstico etiológico del choque y por consiguiente, enfocar adecuadamente la terapia. El protocolo RUSH tiene una mnemotecnia con tres componentes:
1. La bomba
2. El tanque
3. Las tuberías
Si recordamos estos tres pasos, sabremos entonces siempre cómo hacer el protocolo completo; se le debe hacer TODO el protocolo a los pacientes que llegan con choque, para definir el tipo de choque y enfocar la terapéutica. Con práctica, esta evaluación completa toma menos de tres minutos.
Evaluar "la bomba" es hacer un protocolo simplificado de ecocardiografía, que es muy parecido al FATE (Ver la entrada de ecocardiografía transtorácica). Con este paso, sabemos si el paciente está en choque cardiogénico, si tiene signos de falla derecha sugestivos de TEP o si tiene un taponamiento cardíaco.
Evaluar "el tanque" es hacer una evaluación de cómo está la volemia y definir si el paciente responde a volumen, así como determinar si hay algún lugar donde el paciente está sangrando de manera significativa, que podría llevar a un diagnóstico etiológico e incluso a conductas quirúrgicas.
La evaluación del tanque consiste basicamente en un protocolo FAST (determinando así si hay algún sangrado intraabdominal), una ecografía de vena cava inferior (Ver la entrada de valoración de la volemia de este mismo blog) y un ecografía pulmonar.
Por último, mirar las tuberías nos ayuda a encontrar una causa vascular que se asocie al choque. Consiste basicamente en una ecografía de la aorta abdominal para buscar signos de aneurisma o disección, una mirada rápida supraesternal para determinar si hay disección de aorta torácica o aneurisma, y una ecografía de venas femoral y poplítea, determinando la compresibilidad, buscando una trombosis venosa profunda que pueda sugerirnos un TEP.
Con estas tres revisiones rápidas podemos encontrar muchas de las causas de inestabilidad y darle un apellido al choque con la clasificación tradicional, así:
- Choque cardiogénico: En el FATE veríamos un corazón con pobre contractilidad, en la evaluación pulmonar podríamos ver congestión (líneas B) y en la evaluación de la vena cava inferior probablemente encontraríamos una vena muy distendida y con poca colapsabilidad/distensibilidad.
- Choque hipovolémico: En la bomba veríamos un corazón vacío e hipercontráctil, en la vena cava inferior veríamos gran colapsabilidad/distensibilidad. Dependiendo de la causa de la hipovolemia, si el paciente está sangrando podríamos encontrar un FAST positivo, un derrame pleural (hemotórax?) en la eco pulmonar, o una aorta con aneurismas.
- Choque obstructivo: En el FATE puede observarse si hay derrame pericárdico con signos de taponamiento. La ecografía pulmonar es muy sensible para determinar si hay o no neumotórax y su extensión. Si el origen es un TEP se encontrarán signos de falla derecha y distensión de la cava asociada a pérdida de la colapsabilidad/distensibilidad.
- Choque séptico: Aunque los hallazgos no son tan obvios, sí es muy útil la ecografía para guiar la reanimación.
FEER
El protocolo RUSH es una evaluación rápida pero completa del paciente que está en choque; permite hacer un diagnóstico etiológico del choque y por consiguiente, enfocar adecuadamente la terapia. El protocolo RUSH tiene una mnemotecnia con tres componentes:
1. La bomba
2. El tanque
3. Las tuberías
Si recordamos estos tres pasos, sabremos entonces siempre cómo hacer el protocolo completo; se le debe hacer TODO el protocolo a los pacientes que llegan con choque, para definir el tipo de choque y enfocar la terapéutica. Con práctica, esta evaluación completa toma menos de tres minutos.
Evaluar "la bomba" es hacer un protocolo simplificado de ecocardiografía, que es muy parecido al FATE (Ver la entrada de ecocardiografía transtorácica). Con este paso, sabemos si el paciente está en choque cardiogénico, si tiene signos de falla derecha sugestivos de TEP o si tiene un taponamiento cardíaco.
Evaluar "el tanque" es hacer una evaluación de cómo está la volemia y definir si el paciente responde a volumen, así como determinar si hay algún lugar donde el paciente está sangrando de manera significativa, que podría llevar a un diagnóstico etiológico e incluso a conductas quirúrgicas.
La evaluación del tanque consiste basicamente en un protocolo FAST (determinando así si hay algún sangrado intraabdominal), una ecografía de vena cava inferior (Ver la entrada de valoración de la volemia de este mismo blog) y un ecografía pulmonar.
Por último, mirar las tuberías nos ayuda a encontrar una causa vascular que se asocie al choque. Consiste basicamente en una ecografía de la aorta abdominal para buscar signos de aneurisma o disección, una mirada rápida supraesternal para determinar si hay disección de aorta torácica o aneurisma, y una ecografía de venas femoral y poplítea, determinando la compresibilidad, buscando una trombosis venosa profunda que pueda sugerirnos un TEP.
Con estas tres revisiones rápidas podemos encontrar muchas de las causas de inestabilidad y darle un apellido al choque con la clasificación tradicional, así:
- Choque cardiogénico: En el FATE veríamos un corazón con pobre contractilidad, en la evaluación pulmonar podríamos ver congestión (líneas B) y en la evaluación de la vena cava inferior probablemente encontraríamos una vena muy distendida y con poca colapsabilidad/distensibilidad.
- Choque hipovolémico: En la bomba veríamos un corazón vacío e hipercontráctil, en la vena cava inferior veríamos gran colapsabilidad/distensibilidad. Dependiendo de la causa de la hipovolemia, si el paciente está sangrando podríamos encontrar un FAST positivo, un derrame pleural (hemotórax?) en la eco pulmonar, o una aorta con aneurismas.
- Choque obstructivo: En el FATE puede observarse si hay derrame pericárdico con signos de taponamiento. La ecografía pulmonar es muy sensible para determinar si hay o no neumotórax y su extensión. Si el origen es un TEP se encontrarán signos de falla derecha y distensión de la cava asociada a pérdida de la colapsabilidad/distensibilidad.
- Choque séptico: Aunque los hallazgos no son tan obvios, sí es muy útil la ecografía para guiar la reanimación.
FEER
Con respecto a la ecocardiografía durante la RCP, si bien es
cierto que no hace parte todavía de las guías de la AHA de reanimación, hay
evidencia importante de que puede ser muy útil a la hora de determinar algunas
causas de paro cardíaco (en la ‘D’ secundaria, útil en todos los ritmos de
paro, pero de mayor valor en los NO desfibrilables). Lo más importante es que
la evaluación con ecocardiografía no interfiera con el soporte básico, es decir
las compresiones y la ventilación, por lo que se debe tomar en pausas menores a
diez segundos o incluso durante las compresiones. Por ello, la vista más útil
es la subcostal, que no interfiere con el masaje; allí, se deben descartar signos
de falla cardíaca derecha (que sugieran TEP), alteraciones gruesas de la
contractilidad (que sugieran infarto y choque cardiogénico), derrame
pericárdico (que sugieran taponamiento); también es de utilidad pronóstica,
pues los pacientes que a pesar de la reanimación pierden toda la contractilidad
y en quienes el corazón se dilata y las válvulas pierden movimiento y
competencia (“corazón fofo”), rara vez recuperan circulación espontánea (¡OJO,
esta información debe ser usada con mucha cautela!).
La vista subcostal se debe asociar a algunas de las ventanas
usadas en choque, para evaluar otras causas (FAST, pulmonar, aorta abdominal, etc.,
según las causas sospechadas clínicamente).
OTROS USOS EN CHOQUE
También para guiar la reanimación hídrica nos serán muy útiles las valoraciones repetidas de la cava inferior (en cuanto disminuya la colapsabilidad/distensibilidad, es probable que el paciente no requiera más líquidos) y el seguimiento de la ecografía pulmonar (en cuanto empiecen a aparecer líneas B, se hace improbable que el paciente siga respondiendo a volumen).
No olvidar que en pacientes chocados, el acceso vascular con ecografía disminuye el tiempo de la punción y disminuye las complicaciones asociadas (Ver entrada de Accesos vasculares en este mismo blog).
OTROS USOS EN CHOQUE
También para guiar la reanimación hídrica nos serán muy útiles las valoraciones repetidas de la cava inferior (en cuanto disminuya la colapsabilidad/distensibilidad, es probable que el paciente no requiera más líquidos) y el seguimiento de la ecografía pulmonar (en cuanto empiecen a aparecer líneas B, se hace improbable que el paciente siga respondiendo a volumen).
No olvidar que en pacientes chocados, el acceso vascular con ecografía disminuye el tiempo de la punción y disminuye las complicaciones asociadas (Ver entrada de Accesos vasculares en este mismo blog).
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