Se realiza un abordaje inicial pasando por los cambios fisiológicos, implicaciones anestésicas y cuidados postoperatorios. Se adjunta un breve resumen de la charla.
Materna obstetra from Anestesia - Universidad CES
MATERNA OBESA – Prada
Introducción:
-
Aumento de mortalidad ante parto y periparto
-
Maternas: 30-40% en USA son obesas
-
IMC:
o
Sobrepeso >25
o
Preobeso: 25-29.9
o
Obeso I: 30-35
o
Obeso II: 35-40
o
Obeso III: >40
Epidemiología:
-
El 34.4% son obesas grado I a III
-
Prevalencia en el embarazo: 8.1% a 11.3%
-
Riesgo de cesárea aumenta un 50% con sobrepeso y
más del doble con obesidad
-
Obesidad se relaciona con HTA, enf coronaria,
ECV, DM, Colelitiasis, hígado graso no alcohólico
-
Factores: hereditarios, endocrino, neuronal,
genético, hereditario y psicosocial
-
Una embarazada normal gana: 12-15kg pero el 20%
de la embarazada obesa gana >20kg
-
La muerte en anestesia está dada por un desastre
en el manejo de la vía aérea, neumonitis (broncoaspiración) y resucitación
fallida.
-
Aumento de complicaciones:à Ver Diapositiva
o
DM gestacional: RR 1.78 y 2.95 sobrepeso y
obesas respectivamente
Cambios Fisiológicos:
-
Pulmonar:
o
Pared torácica más pesada, con mamas más
prominentes, aumenta gasto energético para respirar y el consumo de oxígeno es
elevado incluso en reposo
o
La respiración es más superficial y corta con volúmenes
corrientes bajos
o
La Capacidad Residual Funcional (CRF) se reduce en
supino por la restricción de movimiento
del diafragma debido a la obesidad abdominal
o
Durante la anestesia general la CRF puede
disminuir hasta un 50%
o
Se producen de forma más fácil atelectasias por
disminución de la presión de cierre de la vía aérea
o
Aumento de la resistencia en la VA
o
Difusión pulmonar de O2 es mínimamente afectada
o
La vía aérea superior pasa de difícil a MUY
DIFICIL
o
Resistencia apnea: Obesa: 3 minutos para caer
por debajo de 90%
o
Los gases arteriales: PaO2 en embarazo: 100mHg, Obesa
a término: 85mmHg, Obesa postparto: 86mmHg, Obesa no embarazada: 76mmHg
-
Cardiovasculares:
o
Aumento del GC y de la volemia
o
Alto flujo en circulación pulmonar. LAHP puede
darse dependiente de la posición supino (aumenta la Presión capilar pulmonar y
el consumo de O2)
o
La muerte de causa cardiovascular es 12 veces
mayor: Ojo con el cambio de posición por colapso aortocava
o
FC: Aumenta en obesas embarazadas vs no
embarazadas
o
GC: Aumenta en obesas embarazadas
o
Dependen mucho del tono simpático
o
Riesgo más alto de preeclampsia 4 a 5x más en
obesas
-
Gastrointestinales:
o
No es claro que haya aumento del volumen
gástrico y < pH
-
Endocrino:
o
DMGestacional es más frecuente
o
Las ya diabéticas disminuyen sensibilidad a la insulina
inicia en la semana 12 a 14 y progresa hasta el tercer trimestre donde es más
marcada
-
Coagulación:
o
Aumenta el riesgo de TVP y TEP: 6 veces si IMC
>35
-
Consideraciones GO:
o
Aumenta el riesgo de preeclampsia, ruptura
uterina, desaceleraciones, LA meconiado, Trabajo de parto más prolongado,
Presentaciones atípicas y macrosomias
o
MAcrosomía fetal: Más compromiso en aumento de
peso durante el embarazo que antes del embarazo (ideal < 12Kg)
-
Implicaciones para RN:
o
Riesgo de muerte si embarazo40 semanas: 4.5 más
o
Aumenta defectos del tubo neural
o
Aumento de malformaciones congénitas
o
Aumenta la incidencia de ingreso a UCIN
Manejo anestésico:
o
Evaluación preconcepción:
§
Control glicémico ajustado 3 meses antes del
embarazo: Esto disminuye el riesgo de aborto y malformaciones
§
Reducción de peso preconcepción disminuye riesgo
de preeclampsia en un 50%
§
Cuidado con pacientes con Bypass gástrico: No
perder peso rápidamente en el primer trimestre, en términos generales no se
debe perder peso durante el embarazo
o
Preanestesia:
§
Manguito apropiado para el tamaño. Se puede usar
antebraquial o canalizar línea arterial
§
Mesa quirúrgica apropiada: Juntar dos mesas si
lo requiere
§
Evaluar idealmente en el comienzo del tercer
trimestre
o
Parto Vaginal:
§
Analgesia epidural:
·
Reduce consumo de O2, atenua el incremento del
GC, el catéter permite extensión a anestesia
·
20% son fallidas en obesidad mórbida
·
El 75% requiere más de un intento y el 14% >3
intentos
·
Iniciar con aguja normal
·
Posición sentada preferible a decúbito, fijar catéter
luego de acostarla decúbito lateral
·
Siempre probar el catéter
o
Cesárea:
§
Porfilaxis broncoaspiración: Citrato de sodio,
ranitidina, metoclopramida (ojalá 30 minutos antes, pero desde los 5 minutos ya
hay efecto sobre el esfínter esofágico con la metoclopramida)
§
IMC>35 se relacionan con cesárea prolongada
(>2 horas), ojo con la espinal: definir si desde el inicio se hará con
general o epidural extendida
§
Anestesia general:
·
Vía aérea:
o
Materna + obesa: vía aérea MUY DIFICIL
o
Ojo con mamas prominetnes: use mango de laringo
corto
o
Aumento de diámetro AP: Posición en rampa
o
Edema de vía aérea: durante el trabajo de parto
o
Siempre use rampa y desplazar el útero hacia al
izquierda
o
Alinear ejes: mejora IOT, parámetros hemodinámicos
y respiratorios
o
Hacer sello a dos manos (solicitar ayuda)
o
Intente realizar IOT despierto
o
Realizar BURP de ser necesaria
o
Intubación de secuencia rápida
o
Preoxigenacion adecuada
o
Preparar carro de VAD, tener en cuenta qe la
intubación despierta empeora la liberación de catecolaminas y por tanto empeora
la preeclampsia
o
Inductores: se pueden usar todos (ojo con
ketamina en preeclampsia).
o
SuccinilColina: 1 – 1.5mg/kg (peso ideal)
o
Estrategias de ventilación: FiO2 alto, siempre
PEEP, elevar panículo adiposo para liberar presión toracoaodominal: Siempre
rampa por lo menos a 25 grados
§
Raquídea:
·
Dosis: se requiere menor dosis por plexo venoso
más dilatado, espacio estrecho y LCR disminuido
·
Los glúteos con abundante tejido adiposos:
posición Trendelemburg que eleva el nivel
·
Duficultad técnica para GO aumenta tiempo Qx
·
Ojo con compromiso de la capacida vital, CRF y
el VEF1
§
Epidural anestésica:
·
Usarla cuando la cesarea >2horas
·
Si VA preocupante
·
Alteración severa de la función cardiovascular:
Se podría usar combinada
·
-
Consideraciones generales:
o
Siempre regional a menos que esté contraindicada
o
Siempre que sea anestesia general: TOT y
ventilación controlada
o
Movilización temprana y fisioterapia
o
Manejo adecuado del dolor
-
Complicaciones:
o
Lesiones de nervio periférico son más comunes
que la materna normal
o
Aumentan: ITUs, hemorragia, TVP, TEP,
atelectasias, neumonías aspirativas, hipoxemias, reintubaciones, apnea del
sueño, IAM, Paro, muerte
-
PACU:
o
Ojo con la apnea del sueño
o
Ojo con el dolor
o
Manejar patologías asociadas
o
Tiene el doble de incidencia de desaturación,
hipoventilación y obstrucción de vía aérea: Siempre usar monitoreo de la
relajación
o
Si tiene SAHOS: Que traiga el CPAP y usarlo en
el POP
-
UCI:
o
Las principales causas de ingreso son: hemorragia
postparto, desordenes respiratorios, preeclampsia severa.
o
Preferir midazolam y lorazepam en el primer
trimestre (diazepam tiene riesgo de labio leporino)
o
No tolerar hipotensión
o
Ni hay datos sobre uso de infusiones de propofol
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