A continuación se anexa una charla clara y concisa sobre los aspectos más relevantes del manejo de estos medicamentos por parte del anestesiólogo. Se dejan las diapositivas y un breve resumen de la exposición.
Antidepresivos y su uso en el paciente con dolor munera from Anestesia - Universidad CES
ANTIDEPRESIVOS Y SU USO EN EL PACIENTE CON DOLOR
Historia
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Utilizados desde su introducción en 1950
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Merskey y Jester: Tienen propiedades analgésicas
las cuales no dependen de alteraciones en el estado de ánimo
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Se puede estar ejerciendo el efecto analgésico
sin tener efecto antidepresivo y visceversa: Van por vías diferentes
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Dolor crónico: >2 meses de dolor luego del
estímulo
Clasificación:
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Tricíclico: Más económicos, mayor número
o
Amitriptilina, Imipramina, Desipramina,
Nortrptilina
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ISRS:
o
Serotonina, Paroxetina, Sertralina, Escitalopram
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Duales:
o
Duloxetina, Venlafaxina, Desvenlafaxina,
Milnacipran
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IMAO’s: No tienen registro INVIMA
o
Fenelzina, Tranilcipromina
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Los más usados: tricíclicos y Duales
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Venlafaxina, Amitriptinlina, Desipramina,
Imipramina: Solamente aceptados por la FDA para depresión, no obstante se usa
para manejo de dolor crónico (autorizados para este fin en Colombia)
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Duloxetina: Aceptado por FDA para neuropatía diabética,
fibromialgia, dolor crónico musculoesquelético
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Milnacipran: Autorizado por FDA solo para
Fibromialgia (no autorizado para depresión a pesar de estar catalogado como
antidepresivo)
Mecanismo de acción:
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Disminuye la recaptación de noradrenalina y
serotonina (a nivel del cordón espinal en vías descendentes) à No tiene efecto sobre
vías ascendentes
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ACT: NE + 5HT3 + Anticolinérgicos
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Duales: NE + 5TH3
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ISRS: 5HT3
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Bloqueo periférico de Canales de sodio
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Bloqueo local acción de PgE
Antidepresiovs Tricíclícios: Son los
más completos: Ver tabla diapositiva
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Inhibición de la recapatación de monoamina
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Antagonismo de receptor NMDA y alfa adrenérgico
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Bloquea canales de sodio
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Incrementa la función del receptor GABA
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Son los que más efectos secundarios tienen:
sobre todo sobre sus efectos muscárinicos: resequedad de mucosas
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Los efectos secundarios inician antes que los
efectos moduladores del dolor (Efectos adversos: primera dosis, efectos
moduladores del dolor: 2 semanas)
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Efectos secundarios: Xerostomía, xerophthalmia,
Retención urinaria, sedación, constipación, sedación, arritmias cardiacas,
hipotensión ortostática, anorgasmia, disminución de la libido, ganancia de
peso, cefalea, nauseas, diarrea, disfunción eréctil, ansiedad.
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La dosis para dolor es mayor que la necesaria
para efectos antidepresivos
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Entre Amitriptilina y la Imipramina (los más
disponibles en nuestro medio) es la imipramina.
Contraindicaciones:
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>65 años: Por efectos cardiovasculares
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Prolongación de QT
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IAM reciente
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Trastorno de conducción cardiaca
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Glaucoma de ángulo estrecho
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Prostatismo: hacen retenciones urinarias severas
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IMAOs, ISRS (Pueden hacer manías y síndromes serotoninergicos)
Amitriptilina:
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Uno de los más estudiados
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Dosis inicial: 10-25mg (media a una tableta),
aunque la dosis efectiva es de 150 a 300mg pero se debe hace de forma
escalonada, de ahí la mayor incidencia de efectos adversos
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Interacción con terapia HAART (no dar en
neuropatía por VIH)
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NNT: 3,1 con precios muy bajos (medicamento
ideal? à
Problema: efectos adversos muy rápidos y requiere dosis MUY altas para tener
efecto como modulador del dolor, por tanto pobre adherencia la tratamiento)
Imipramina:
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Menor potencia que otros ADT
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Dosis inicial 75mg (3 tabletas)
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Efectivo para dolor neuropático con NNT 2.2
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Tiene menos efectos adversos que los demás
Deipramina: à más efectivo y mejor
tolerado
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Metabolito de la Imipramina
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Inhibidor más potente de NA
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Inicio más rápido (2-5 días)
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Menor sedación
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Disminuye el umbral convulsivo
Antidepresivos duales: Menos
potentes pero mejor tolerados
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No acción muscarínica ni histamínica
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Todos son más inhibidores de serotonina
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La IASP recomienda Antidepresivos duales como
primera línea para dolor neuro´´atico y de origen central. Guas canadienses los
sigen poniendo como segunda línea.
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Poca interacción medcamentsoa
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Duloxetina: Vida media de 8-17 horas, relación
inhibición de Serotonina: Norepinefrina à
9:1
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Venlafaxina: 3-7 horas, relación inhibición S:N:
115:1
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Desvenlafaxina: 11 horas, relación inhibición SN:
85:1
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Milnacipan: 8 horas, relación inhibición SN: 3:1
Venlafaxina:
(Efexor)
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Primero en salir al mercado, más económico
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NNT: 4,5
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Principal acción: serotoninérgica a bajas dosis
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Metabolito activo: Desvenlafaxina
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Efecto adversos más tolerables que con ADT
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Le fue mejor que a la gabapentina en un RCT
grande.
Duloxetina:
(Cymbalta)
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Aprobada por FDA para dolor crónico
o
Neuropatía diabética, Fibromialgia, Dolor
musculoesquelético crónico
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NNT: 5.7
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No usar en pacientes con glaucoma de ángulo
estrecho
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OJO con pacientes con enfermedad hepática
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Dosis 60-120mg (2 a 3 tabletas)
Milacipran
(Savella)
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Aprobado por FDA para fibromialgia y no para
depresión
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Eficacia balanceada para NE y Serotonina
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Iniciar 12.5mg y titular hasta 50mg x 2 dosis
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Pocas interacciones medicamentosas
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Aparentemente el de mejor proyección en el
futuro, no hay reportes de fracaso terapéutico
Escitalopram
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Cada vez tiene menos aceptación para manejo de
dolor crónico, incluso poninedolo por debajo de los opioides
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