Se deja entonces la charla y un breve resumen de la misma
COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS EN ANESTESIA REGIONAL
-
Generalidades
o
Lesión Nerviosa Perioperatoria: Dolor o
parestesia o déficit luego de un acto quirúrgico, puede ser secundario al
bloqueo o algo propio de la cirugía (incluyendo los torniquetes y posiciones)
o
Permanente: >12 meses
o
Hay más lesiones de Miembro superior que de
inferior, probablemente por mayor reporte porque se hacen más.
-
Analgesia Regional Continua:
o
Difícil determinar si es atribuible al
procedimiento quirúrgico o al catéter
o
Factor de riesgo: DM? (aun debatido)
o
Localización del catéter: Interescalénico y
ciático son los más reportados
o
Hay reportes que hablan de 4 /10000 bloqueos y
con ecografía del 0.03% (muy similar)
o
El bloqueo más asociado (en uno de los estudios
más grandes-Ver diapositivas): Plexo lumbar posterior (pero es por intoxicación
por la alta vascularización del sitio)
o
En el 2009 se publicó en Anaesthesia un estudio
Neozelandés en el cuál se reportaron: 8.2% nuevos síntomas neurológicos en el
día 10, 3.7% al mes y 0.6% a los 6 meses à
La mayoría no relacionadas con el bloqueo y ninguno los déficit neurológicos permanentes eran por el bloqueo.
o
La presentación de síntomas durante el bloqueo
es el principal factor relacionado con lesión nerviosa en el POP
-
Factores de riesgo:
o
Daño neurológico preexistente, Hombre, edad
avanzada, obesidad, DM, trauma quirúrgico, torniquete, compromiso vascular,
inflamación Perioperatoria, Infección POP, hematoma
o
En Current Opin Anesthesiol este año salió un
artículo en el cual se desmitifica el fenómeno del “double crush”, en donde
recomiendan ser cuidadoso, usar ecografía, disminuir dosis del AL pero no lo
contraindica. Incluso refiere que es más seguro que usar Bloqueantes
Neuromusculares en algunas patologías puntuales (Ver Diapositivas)
-
El uso de adrenalina en los nervios poco
vascularizados (v.g. ciático) por su tamaño, no está contraindicado como se
cree popularmente
-
Los nervios más proximales a la médula espinal
tienen menos perineuro por ende la lesión de los mismos es más fácil
(Interescalénico más que axilar por dar un ejemplo)
-
Clasificación de las lesiones nerviosas agudas:
o
Clasificación según Seddon: Neuropraxiaà según Sunderland: 1 à Daño de mielina,
lentificación del conducción y bloqueo
o
Seddon: Axonotmesis: Sunderland: 2 à Pérdida de la
continuidad axónica, endoneurio intacto,
conducción nula
o
Seddon: Neurotmesis:
§
Sunderland: 3 à
Pérdida de la continuidad axónica y endoneurial, perineurio intacto, conducción
nula
§
Sunderland 4: à
Pérdida de la continuidad axónica, endonuerial y perineurial: Perineurio
intacto, conducción nula
§
Sunderland 5: à
Todo el tronco nervioso separado: Conducción nula
-
Patogénesis de la injuria nerviosa:
o
Degeneración Walleriana à Degeneración retrógrada à Regeneración axonal
(tejido cicatricial)
o
Isquemia neural: (ver diapositiva)
-
Inyección intraneural:
o
La lesión sucede cuando hay inyección
intrafascicular y no cuando son intraneurales
o
Se puede usar bisel romo o cortante: la primera
causa menos lesión, pero cuando produce daño este es mayor que la del bisel
cortante.
o
¿Qué conducta tomar cuando hay dolor?:
§
Suspender procedimiento, y según evolución
inmediata continuar o no
o
Intensidad de corriente: < 0.2mAmp si
presenta dolor: Se está muy cercano al nervio y se recomienda retirar, sin
embargo el voltaje máximo a usar debería ser 0.8mAmp
o
Realizar Prueba de Raj
o
Resistencia a la inyección: Si hay mucha presión
no se debe continuar por riesgo a estar intraneural, aunque no es patognomónica
de esto.
o
La inyección intraneural y extrafascicular:
Produce un bloqueo nervioso rápido y prolongado, sin lesión nerviosa
permanente.
-
Isquemia neural:
o
Si es
mayor de 2 horas hay daño permanente (por eso también aplica para los
torniquetes)
o
No hay evidencia de que los vasoconstrictores no
aumentan la isquemia, no obstante se recomienda que la concentración máxima de
adrenalina sea 1:400.000 (2.5mcg/ml)
-
Métodos para disminuir riesgo de complicaciones
neurológicas:
o
Técnica aséptica
o
Agujas con bisel corto, aisladas y longitud
apropiada, suspender inyección si hay dolor, localización de superficia, avance
de la aguja, inyecciones fraccinadas, lentas, no presiónes altas, bloqueo con
paciente ligeramente seadado o despierto
o
Uso de ecografía, Evitar repetir bloqueo:
-
Se necesita 0.5ml intrafasciculares para
producir lesión nerviosa
-
El 95% se resuelven en 4-6 semanas y el 99% a 1
año
-
Las lesiones pueden ser vasculares, por
compresión o por AL
-
Cuándo solicitar EMG:
o
Los cambios se ven a los 14 a 21 días luego de
la lesión nerviosa, no obstante se puede hacer en el POP dado que si muestra
cambios estos hablan de lesiones previas pero si no los hay y el paciente tiene
clínica de lesión es probable que si sea secundario por algo reciente.
-
Manejo:
o
Inicial: expectante (que depure completamente el
anestésico local) y luego farmacológico:
o
Ojalá sea temprano el inicio de Pregabalina,
CBZ, etc, etc y no de AINES o Acetaminofen o similares.
o
Seguimiento 3 a 5 meses
o
Interconsulta por neurología o medicina del
dolor
o
Manejo analgésico
o
Se debe evitar dolor crónico y neuropático
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