Manejo Anestésico de la Fractura de Cadera

En nuestro medio es común que los pacientes sometidos a algún tipo de procedimiento en la cadera, sean pacientes con múltiples comorbilidades, lo cual empeora el pronóstico y se convierten en un reto anestésico importante. Es por esto que se decidió revisar cual es la mejor técnica anestésica (regional vs general) para abordar este tipo de pacientes y cuales son la consideraciones esenciales en algunos subgrupos como las transfusiones el tipo de anestésico espinal para usar, entre otros.

Se adjuntan las diapositivas y un resumen de la charla y la discusión final con el docente.

Si se desea la bibliografía nos pueden escribir a r.anestesia.ces@gmail.com

TEMA LIBRE:

Fractura de Cadera: ¿Cuál es la mejor técnica anestésica?

Con el objetivo de resolver la duda sobre cuál es la mejor  técnica anestésica para los pacientes severamente enfermos, con fractura de cadera que será sometido a un remplazo total de cadera. El caso motivador puede ser leído en la presentación. Las nuevas guías sobre el manejo del paciente cardiaco para cirugía no cardiaca pueden ser revisadas en el siguiente Link

-          Manejo Anestésico:

o   No hay RCT que comparen regional vs general.

o   Hay un trabajo importante que propone: Anestesia general + bloqueo femoral  + LMA con buenos resultados

o   Sangrado: Ácido Tranexámico ha mostrado disminución del sangrado cuando se usa como agente ahorrador de transfusiones, pero puede desencadenar estados de hipercoagulabilidad en el POP. Recomendación Off- Label

§  La anestesia regional puede reducir el sangrado incluso en condiciones de Normtensión

o   Anemia Perioperatoria se asocia con transfusiones hasta en el 45%.

§  Tienen mayor riesgo de infecciones, recuperación tardía, se incrementa la estancia hospitalaria y la mortalidad global.

§  En promedio el descenso de Hb tras la cs de cadera o rodilla se aroxima a 3mg/dl

§  Se proponen estrategias para ahorrar sangre: Hierro oral o parenteral, tratamientos acortados con EPO, técnicas de transfusión autóloga.

o   Manejo de Antiagregantes:

§  Pacientes con Stent coronario aumentan el riesgo de trombosis con cirugía no cardiaca. ASA vs Clopidogrel

§  A pesar de que la Fx de cadera es una urgencia quirúrgica, se debe tener en cuenta el tiempo de implantación del Stent

§  Hay muy poca evidencia si se debe continuar o no el Clopidogrel

§  El riesgo de sangrado de Cx de cadera si se combina ASA + Clopidogrel es solo del 1% adicional (ver referencia en las diapositivas)

o   Embolismo graso:

§  Puede ser hasta en el 98% de los pacientes siendo en la mayoría asintomáticos. El cemento óseo reduce el riesgo al 13.3%

o   TVP y embolismo pulmonar:

§  Aparentemente disminuye con la anestesia regional sin embargo el uso de dispositivos de compresión neumática igualan dicho riesgo

o   Cx temprana vs tardía (>48H) en los desenlaces a corto, mediano y largo plazo:

§  A largo plazo la cirugía temprana mejora el RR a la mitad (ver referencia las diapositivas), a corto y a mediano plazo no hubo diferencia

o   Aparentemente la técnica anestésica no es la que define la mortalidad sino las morbilidades del paciente y la adecuada evaluación y manejo perioperatorio.

Se discutió sobre el uso de bupivacaina hiperbárica vs isobárica y sus desenlaces hemodinámicos y efectividad del bloqueo, llegando a la conclusión que aun no hay evidencia contundente de uno sobre otro pero que aparentemente hay más estabilidad hemodinámica con la isobárica (preguntar por los artículos a r.anestesia.ces@gmail.com)

Se discutió además sobre el uso de morfina o no en este tipo de paciente y más en los obesos con sospecha de SAHOs, concluyendo que aunque la discusión continua, parece ser seguro usar dosis bajas de morfina intratecal (preguntar por los artículos a r.anestesia.ces@gmail.com)