Isquemia Miocárdica Intraoperatoria

Dentro de los casos de crisis en anestesia, se revisó el tema de Infarto Intraoperatorio. Se revisó la anatomía coronaria, la fisiología de la misma, la fisiopatología de los eventos coronarios intraoperatorios y por último su manejo. Al final de la conferencia se discutió con los docentes el manejo POP (extubación o no), algo sobre las implicaciones de implementar el POISE II, así como las nuevas recomendaciones de la AHA/ACC sobre el manejo del paciente cardiaco para cirugía no cardiaca.

Se adjunta la presentación y un breve resumen de lo conversado.

Isquemia miocardica intraoperatoria from Anestesia - Universidad CES

ISQUEMIA MIOCARDICA INTRAOPERATORIA

1-      Fisiología coronaria:

a.       El endotelio se encarga de regular el flujo, además del sistema nervioso autónomo: alfa y beta2

b.      Óxido Nítrico

c.       Determinantes del consumo miocárdico de oxigeno: Contractilidad, frecuencia cardiaca y tensión de la pared: Ppal Contractilidad

d.      Siempre se debe mantener la balanza entre la demanda y el suplemento de oxígeno (Ver diapositivas)

e.      Perfusión Coronaria: PPC= PAD – LEVDP (Presión al final de la diástole del VI)

                                                               i.      Toda isquemia es un disbalance entre aporte y demanda

2-      Criterios diagnósticos:

a.       Biomarcador + alguno de los siguientes

                                                               i.      Sintomas

                                                             ii.      Cambios EKG

                                                            iii.      Imagen sugiriente de isquemia

3-      Magnitud del Problema

a.       La angina puede ser silente

b.      La mayoría son en el PP (día 3 a 5) y tienen mortalidad del 30 al 70% (50% promedio)

4-      Definición internacional del IAM

a.       Tipo I: Por placa ateromatosa rota

b.      Tipo II: Disbalance entre suministro y demanda de O2:

c.       Tipo III: Muerte súbita

d.      Tipo IV: Angioplastia y Stent:

                                                               i.      IVa: PCI

                                                             ii.      IVb:

e.      Tipo V: Bypass coronario

5-      Fisiopatología: 

a.       Hay dispardaores como:

                                                               i.      Inflamación: IL

                                                             ii.      Estado hipercoagulabilidad

                                                            iii.      Estrés: Hnas contrarreguladoras y catecolaminas

                                                           iv.      Hipoxia: Por disminución del aporte de O2

b.      Evolución IAM:

                                                               i.      Contracción y relajación miocárdica requieren O2

                                                             ii.      Inicia con disfunción diastólica

                                                            iii.      Luego disfunción sistólica

                                                           iv.      Cambios en EKG

                                                             v.      Alteraciones hemodinámicas

                                                           vi.      Alteraciones sintomáticas

c.       EKG: El trazado de 12 derivaciones tiene una sensibilidad del 85%

                                                               i.      El cambio inicial es depresión del ST: Son 3 tipos (Ver Diapositiva)

                                                             ii.      Sensibilidad de las derivadas:

1.       London: en los 80’s: DII: 33%, DII + V5: 80%, DII + V4+V5: 96%

2.       Langseberg: V3 + V5: 97.4%

d.      Ecocardio TE:

                                                               i.      Mejor herramienta para dx de IAM intra Qx

                                                             ii.      Quedan por fuera los eventos en la inducción ni en anestesia regional

                                                            iii.      Evalúa 17 segmentos del VI

6-      Manejo:

a.       Avisar al cirujano

b.      Monitorizar el ST

c.       Mantener O2: Desconectar el halogenado

d.      Control de FC: 60-80LPM

e.      Control de PA: PAS>100, PAM>75

f.        Si no hay resolución iniciar NTG, BB y Morfina según el caso

g.       Se busca Hto>30%

h.      Considerar anticoagulación y antiagregación, IABP y PCI

i.         Traslado a UCI y/o hemodinamia

Tenga en cuenta la PPC= PAD-LVEDP:

- Precarga: NTG o diuréticos

- Postcarga: Vasopresores,

- Contractilidad: BB, Profundidad anestésica y/o inotrópicos

Ojo con la analgesia en caso de taquicardia